脑脊液细胞计数正常蛋白稍高(脑脊液蛋白增高,细胞数正常)

导读

痴呆的常见原因包括路易体（DLB）痴呆、额颞叶变性（FTLD）和正常压力脑积水（NPH）等。本文对痴呆的常见原因：路易体（DLB）痴呆、额颞叶变性（FTLD）和正常压力脑积水（NPH）的影像学特征进行综述。

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路易体（DLB）痴呆

DLB是继阿尔茨海默病（AD）后神经退行性痴呆的第二大最常见原因。其病理学特征包括在皮质、皮质下和脑干中存在路易体。DLB是路易体病的一种，后者包括帕金森病（PD），PD伴痴呆（PDD）和DLB。PDD与DLB的病理学基础相同；但与DLB相比，PD的帕金森症状比认知功能障碍早1年以上出现。

2017年对DLB诊断标准进行了修订，其核心临床特征包括波动的认知功能、反复出现的幻觉、帕金森症状和快速眼动（REM）睡眠行为障碍。指示性生物标志物包括单光子发射计算机断层扫描（SPECT）或PET显示的基底节多巴胺转运体摄取减少，心肌闪烁显像显示的123I-间碘苄基胍（123I-MIBG）低心脏摄取以及多导睡眠图检查显示的无肌张力缺失性REM睡眠。

支持性生物标志物包括MRI上显示的颞叶内侧相对保留；SPECT / PET灌注/代谢扫描的全面摄取降低，枕叶活动减少（图1）和2-氟-2-脱氧-d-葡萄糖（FDG）-PET成像上的扣带回岛征（CIS）；脑电图上明显的后部慢波活动伴前α/θ范围内周期性波动。在DLB的修订标准中，心肌闪烁显像术中低心脏摄取123I-MIBG的影像学特征已从支持性生物标志物升级为指示性生物标志物。

图 1 路易体（DLB）痴呆中葡萄糖代谢降低的区域。与年龄匹配的健康受试者相比，顶颞叶和前联合区、后扣带回和枕叶皮质等区域糖代谢显著降低。

1. 颞叶内侧萎缩

DLB中的颞叶内侧萎缩轻于AD，但DLB患者颞叶内侧的体积明显小于正常老年人。此外，DLB中脑背侧的体积是否明显小于AD仍存在争议。使用MRI评估颞叶内侧萎缩（图2a）或中脑背侧萎缩很难区分DLB和AD，因为> 50％的DLB患者存在AD病理。

图2 一例DLB患者的影像。a. T1加权显示轻度海马和弥漫性皮质萎缩。b. 123I-碘苯丙胺（IMP）脑灌注图像显示双侧枕叶、顶颞叶、额叶、后扣带回和楔前叶灌注减少。

2. 脑灌注与葡萄糖代谢

DLB的枕叶血流和葡萄糖代谢降低（图2、3、4），但AD不变。FDG-PET在变性痴呆鉴别诊断方面优于脑灌注SPECT，可检测枕叶低灌注。在DLB中，尽管仅有轻度的认知障碍，但脑低代谢和低灌注比AD更严重。值得注意的是，基于体素的分析可能低估了DLB区域代谢不足和灌注不足的程度。由于DLB患者整个大脑的代谢和灌注通常会整体降低，因此，当将区域相对代谢或灌注值计算为区域活动计数除以整体活动计数时，相对值就会变大。因此，在计算区域相对值时，小脑活动计数作为参考区域优于整体活动计数作为参考（图4c）。

在临床实践中，可以使用计算机辅助诊断（CAD）系统，但重要的是我们应该将这些系统用于辅助人工阅片，切勿仅使用这些CAD系统进行诊断。

图3 DLB患者的18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）-正电子发射断层扫描（PET）图像。a. DLB患者的FDG-PET（上排）影像显示除纹状体和感觉运动皮层外，皮层葡萄糖代谢的扩散减少。扣带回岛征（红色圆圈）提示中扣带回代谢相对保留。11C- Pittsburgh Compound B（PiB）-PET（下排）图像显示左侧颞叶、双侧额叶、顶叶和楔前叶有积聚，提示淀粉样蛋白沉积阳性。b. 从该DLB患者的18F-FDG-PET图像生成的三维立体定向表面投影（3D-SSP）图像。表面图（上排）显示感觉运动皮层代谢保留，而z评分图（下排）显示双侧额叶、顶颞叶、后扣带回、楔前叶和枕叶皮层代谢显著降低。

图4 无淀粉样蛋白病理的DLB病例。a. T1加权显示轻度海马萎缩和轻度弥漫性皮质萎缩。b. 18F-FDG-PET（上排）图像显示除纹状体和感觉运动皮层外，皮层葡萄糖代谢扩散减少。扣带回岛征（红色椭圆形）显示为中后扣带回代谢相对保留；11C-PiB PET（下排）图像显示白质和脑桥中非特异性积累，表明淀粉样蛋白沉积为阴性。c.表面图（上排）显示感觉运动皮层葡萄糖代谢保留，标准化至全脑的z评分图（中排）显示双侧额叶、顶颞叶、后扣带回、楔前叶和枕叶皮层代谢明显降低，而标准化至小脑的z评分图（下排）则显示出更大的代谢下降区域。

3. CIS

CIS（图3a）的特征为相对于楔前叶和楔叶，后扣带回的葡萄糖代谢率更高。也有报道显示尽管已出现枕叶代谢降低，DLB患者中扣带回的葡萄糖代谢高于AD。在SPECT图像上的CIS也有报道。所以CIS最近被认为是DLB的良好标志物。

4. 多巴胺转运体成像和123I-meta碘苄基胍心脏闪烁显像

多巴胺转运蛋白成像是诊断PD和DLB的有用工具。DLB患者的尾状核和壳核中FP-CIT的摄取明显低于AD患者和正常人（图5）。尽管使用FP-CIT SPECT很难区分其他帕金森综合症，如进行性核上性麻痹、皮质基底变性或多系统萎缩，但与MRI结合使用时，可以为鉴别诊断提供良好的信息。DLB患者纹状体区域FP-CIT摄取与认知功能无关，而帕金森综合征的认知功能与纹状体FP-CIT摄取减少相关。FP-CIT SPECT可用于诊断DLB，但在可能患有DLB的患者中，最初可以正常，但随着时间的推移变得异常，因此，可以重复进行FP-CIT SPECT。

图5 DLB和AD病例的SPECT图像。DLB患者可见双侧纹状体对FP-CIT的吸收减少，显示为“点征”，而AD患者的 FP-CIT吸收正常，显示为“逗号征”。

MIBG心肌闪烁显像术也是DLB与其他痴呆症之间鉴别诊断的准确检查。DLB患者MIBG摄取的心脏/纵隔比率明显低于AD患者（图6）和对照组。在可能的DLB阶段，MIBG心肌闪烁显像可以预测将来转化为DLB的可能性。FP-CIT SPECT和MIBG心肌闪烁显像在区分DLB和AD方面具有相同的诊断准确性，并且与单独的任何一种技术相比，两种检查的结合使DLB和AD之间的鉴别更加准确。但是，由于将这些方式组合起来很昂贵，因此应在可能的情况下进行独立检查以诊断DLB。

图6 DLB和AD病例的123I-异碘苄基胍（MIBG）心肌闪烁显像。DLB患者心肌中几乎无MIBG摄取，而AD患者心肌MIBG摄取正常。

5. 淀粉样蛋白成像

淀粉样蛋白沉积与DLB患者的AD样萎缩有关。在DLB患者中，淀粉样蛋白沉积物的大小可能与认知障碍有关，相关性大于PD和PDD。研究显示PDD患者中的淀粉样蛋白沉积可导致记忆障碍和更快的认知能力下降。然而，如图4b所示，尽管没有淀粉样蛋白沉积的证据，也有部分DLB患者出现严重的代谢降低。

额颞叶变性（FTLD）

FTLD是一种由三种临床类型的痴呆症组成的异质综合征：行为变异型额颞叶痴呆症（bvFTD）、语义性痴呆（SD）和进行性非流利性失语症（PNFA）（图7a）。病理上FTLD分为多种类型（图7b）和重叠的临床分类。

图7 额颞叶变性（FTLD）的分类。a. FTLD的临床分类。b. FTLD的病理学分类。bvFTD：行为变异型额颞叶痴呆；SD：语义性痴呆；PNFA：进行性非流利性失语；3R：含3个微管结合重复区域；4R：含4个微管结合重复区域；CBD：皮质基底节变性；PSP：进行性核上性麻痹；AGD：嗜银颗粒病；TDP：TAR DNA结合蛋白；FTDP：额颞变性和帕金森综合征；FUS：Fused in Sarcoma；UPS：泛素-蛋白酶体系统；DLDH：缺乏独特组织学的痴呆。

1. bvFTD

MRI可以检测到bvFTD特异性脑萎缩，包括额叶和前颞叶的体积减小（图8、9），而基于体素的形态学研究显示双侧额叶和颞叶代谢和萎缩变化，而额叶和颞叶代谢变化的区域比萎缩区更严重和更大。

在FTD中，尽管颞叶内侧、纹状体和丘脑的代谢也受到影响，但额叶和前颞叶的葡萄糖代谢都有特征性的降低。动脉自旋标记（ASL）MRI可以提供脑灌注图像，并经过验证可用于诊断FTD，但诊断的准确性不如FDG-PET，并且ALS可能在临床上未普及。

图8 FTLD显示灰质量的减少。与年龄匹配的健康受试者相比，灰质区域显示出明显的体积减少，表明额叶和前颞叶灰质萎缩。

图9 bvFTD代表性病例。T1加权显示双侧额叶和前颞叶萎缩。

2. SD

SD是FTLD的一种，患者表现为流利性失语、命名性失语和特征性的词义理解能力受损。MRI上主要是前、下颞叶萎缩，通常非对称性（左侧明显），通常伴有轻度不对称的额叶萎缩（图10）。在SD患者中，FDG-PET图像可显示严重和不对称性的颞叶代谢降低。这些区域可以扩展到额叶和顶叶皮质，尽管这种缺陷不像前颞叶皮质那样明显。

图10 典型SD病例。T1加权显示左前颞叶严重萎缩。

3. PNFA

PNFA的特点是说话费力且停顿、发音错误、简化，其主要原因与tau病理有关。在左额叶的后部，包括Broca区和insula区，可见局部脑萎缩和脑代谢下降。

4. 淀粉样蛋白成像和tau成像

淀粉样蛋白沉积在大多数FTLD患者中并不常见。因此，淀粉样蛋白PET是从FTLD鉴别AD的重要潜在生物标志物。由于最近的tau PET示踪剂存在脱靶问题，因此tau PET并不表示纯tau沉积，而是用于显示非tau相关的神经退行性病变以及FTLD病理与功能的关系。PNFA可能与AD病理相关，淀粉样蛋白PET可以用作AD的阳性生物标志物。

正常压力脑积水（NPH）

NPH是一种以三联征为特征的综合症，包括步态障碍、认知能力下降和尿失禁。NPH分为特发性NPH（iNPH）和继发性NPH。iNPH包括蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水（DESH）和非DESH。

根据iNPH标准，诊断为“可能的iNPH”须符合以下条件：（a）> 60岁；（b）步态障碍、痴呆和尿失禁的一种或多种；（c）脑室扩大，Evans指数（双额角径与同一层面颅骨最大内径的比值）> 0.3；图11），侧裂池以上及中线两侧脑沟及蛛网膜下腔变窄；（d）脑脊液压力< 200 mmH2O，脑脊液细胞计数和蛋白质水平正常；（e）没有其他可能导致症状的疾病；（f）既往没有其他引起脑室扩张的疾病。

“很可能的iNPH”的标准为符合可能的iNPH标准及脑脊液放液试验阳性。

图11 Evans指数（EI）。EI计算方法为侧脑室前角最大宽度与相同水平的颅骨内径最大宽度之比。

DESH的特征性表现是（a）脑室扩张，（b）外侧裂增宽，（c）中线两侧脑沟及蛛网膜下腔变窄，伴或不伴脑凸面蛛网膜下腔变窄（图12、13a）。尽管以前认为脑凸面蛛网膜下腔变窄很重要，但由于伴有皮质萎缩，侧沟有时会扩张，因此并不经常观察到这一发现。然而，在DESH中总是看到中线两侧脑沟狭窄，尤其是内侧顶沟。由于iNPH常见于老年患者，因此它可能与神经退行性痴呆（例如AD和DLB）有关。

图12 蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水（DESH）的代表性MRI图像。图像显示脑室扩大、外侧裂增宽；中线和半球凸面脑沟变窄。

图13 DESH代表性病例。a. T2加权显示侧脑室扩大、外侧裂增宽、中线脑沟变窄，而额外侧沟和顶沟无变窄。b. 脑灌注SPECT显示额叶明显灌注不足和中线过度灌注。c. 基于体素的统计图。3D-SSP显示凸面明显高灌征（CAPPAH）（黄色椭圆）和钩号征（红色椭圆）。

胼胝体角（CA）（图14）是间接证明DESH的有用指标。大多数DESH病例显示CA <90°。此外，CA是引流反应良好的预测指标。最近有其他DESH指标报道，包括z Evans指数和脑室比。z Evans指数定义为额角的最大z轴长度与最大颅骨z轴长度之比，可用于预测iNPH脑脊液放液试验阳性。

脑与脑室之比的计算方法为：脑的最大宽度除以前后连合水平处的侧脑室的最大宽度，有助于伴AD的iNPH或iNPH与AD的鉴别，类似于CA和z Evans。MRI上具有iNPH特征的无症状脑室扩大具有类似于DESH的影像学特征，包括扩张的脑室系统，扩大的外侧裂和凸面/中线两侧脑沟狭窄，但无临床症状。因此，它被认为是iNPH的临床前形式。

图14 胼胝体角（CA）。CA是在冠状面上测量的侧脑室之间的角度，冠状位层面经过后联合、垂直于前后联合连接线。

扩散张量成像也是用于iNPH与其他疾病鉴别诊断的有用工具。已有报道显示iNPH中可见皮质脊髓束存在微结构变化。对于iNPH和AD的鉴别诊断，内囊后肢弥散张量成像指数部分各向异性的敏感性和特异性分别为87.5％和95.0％。尽管这些技术可以应用，但它们在常规临床检查中并不实用。

脑灌注SPECT反映了DESH的形态变化（图13a），中线和凸面的灌注相对增加[凸面明显过度灌注（CAPPAH）征）]（图13b，c），而外侧裂周围灌注减少。额叶明显灌注不足也很常见，尽管也有报道显示后部和弥漫性灌注不足。基于体素的统计图像将这些表现显示为“ CAPPAH征”和“钩号征”（图13c）。>50％的iNPH患者在淀粉样蛋白成像显示有淀粉样蛋白沉积，尽管这种现象对iNPH的诊断没有帮助，因为>20％的80岁以上的正常受试者可显示出淀粉样蛋白沉积。继发性NPH包括继发于蛛网膜下腔出血、脑膜炎或其他疾病的NPH，以及由先天性或发育性病因引起的NPH。影像学特征包括扩张的脑室系统、未扩张的外侧裂以及凸面和中线脑沟的变窄。

总之，结构MRI，SPECT和PET可以显示DLB、FTLD和iNPH的特征，可以帮助这些疾病的诊断。

原文索引：Ishii K. Diagnostic imaging of dementia with Lewy bodies, frontotemporal lobar degeneration, and normal pressure hydrocephalus. Jpn J Radiol. 2019 Sep 23. doi: 10.1007/s11604-019-00881-9.