热休克蛋白85正常吗(热休克蛋白90a检查85)

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导读：一位老太太，突发头晕、恶心、呕吐，INR水平升高，意识模糊……被邻居送到急诊室。根据病史和初步的检查结果，你能想到她发生休克的原因吗？文中提出了四个问题，一起来通关吧！

一名71岁女性，因“疲劳、头晕8小时”来诊。患者独自生活，早上醒来时感觉很好，但后来开始出现恶心，呕吐2次。患者既往有房颤、高血压、2型糖尿病和骨关节炎病史。6个月前曾到心脏科就诊，目前服用的药物有华法林、阿替洛尔、阿司匹林、坎地沙坦和二甲双胍，根据病情需要服用对乙酰氨基酚。不吸烟，不吸毒，偶尔饮酒。家族史：母亲在55岁时因乳腺癌死亡。上周因为轻微感冒，曾服用对乙酰氨基酚。

查体：血压80/40 mmHg，呼吸25次/分，口温38.3°C，心率130次/分，心律不齐。颈静脉无怒张，心肺听诊正常。腹部触诊时患者感到疼痛，躲避，腹壁僵硬。

入院后第1小时给予静脉补液，0.9％NaCL 1L，然后转入重症监护室，开始给予去甲肾上腺素静滴以维持血压；接下来4小时，以每小时500ml的速度继续补液。

心脏监护和12导联心电图提示房颤，快速心室反应，138次/分，未进行电复律。

急诊科实验室检查结果如表1所示。值得注意是，她的INR为6.13，远远高于目标范围。PH 7.34，碳酸氢盐水平18 mmol/L，提示代谢性酸中毒。血钠128 mmol/L，氯化物浓度100 mmol/L；因此，阴离子间隙为128 - （100 + 18）= 10 mmol/L，这是正常的（≤10）。血肌酐1.3 mg/dL（参考范围0.5-1.1），尿素氮35 mg/dL。血钾5.8 mmol/L，符合高钾血症。

问题1：根据上述临床表现及辅助检查结果，你推测的诊断是什么？

A．肾上腺危象

B．心源性休克

C．颅内出血

D．急腹症

E．感染性休克

该患者表现为休克。由于无法询问患者的详细病史，因此需要鉴别的疾病很多，包括问题１中的所有选项。

1．肾上腺危象

患者发病突然，实验室检查提示高钾血症、低钠血症、阴离子间隙正常、代谢性酸中毒，均符合肾上腺危象，是由急性盐皮质激素和糖皮质激素不足所致。患者的血肌酐水平升高，尿素氮肌酐比值为26.9（参考范围10-20），也表明存在血容量异常。血红蛋白水平低，INR升高，可能是由于华法林和对乙酰氨基酚之间的药物相互作用。综合考虑，怀疑是出血导致的急性双侧肾上腺坏死。

肾上腺危象是一种急症，如果不及时诊治，可导致病情迅速恶化和死亡。其临床表现是非特异性的（表2）。

双侧肾上腺出血引起双侧肾上腺坏死是导致肾上腺危象的原因之一。肾上腺出血的危险因素包括抗凝治疗、潜在的凝血功能障碍、术后状态以及某些感染，如脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌感染。肾上腺坏死的其他原因包括栓塞、脓毒症和钝性创伤。表3列出了肾上腺危象的其他原因。

2．心源性休克

心源性休克是由心肌收缩力下降引起的。该患者颈静脉正常，而且存在代谢紊乱，因此这种情况的可能性很低。

3．颅内出血

颅内出血可表现为意识水平下降，但不太可能引起低血压。如果发生大量颅内出血，颅内压增高，容易引起库欣反射，出现高血压而不是低血压。

4．急腹症

患者有发热、腹部疼痛和僵硬，肾上腺功能不全和肠梗阻引起的急腹症均可出现这种表现。但肠梗阻通常引起高阴离子间隙的代谢性酸中毒。该患者的阴离子间隙是正常的。此外，她的电解质紊乱、INR水平以及既往无胃肠病史，提示肾上腺危象的可能性更大。

5．感染性休克

感染性休克可表现为发热伴低血压。但脓毒症早期通常表现为皮肤温暖和充血，但该患者的皮肤是凉爽干燥的，并且脓毒症引起的代谢性酸中毒阴离子间隙也会增加。

进一步诊治及病情变化：

抽血进行血培养，检测肌钙蛋白和乳酸，并取尿样进行培养和生化分析。胸片提示轻度心脏扩大。根据经验开始使用万古霉素和头孢吡肟，停用华法林。入院5小时后，补液已达3L，血压维持在80/40 mmHg。

问题2：关于下一步诊疗措施，哪项最合适？

A．检测血清皮质醇和血浆促肾上腺皮质激素（ACTH），然后静脉注射氢化可的松100mg

B．无对比腹部计算机断层扫描（CT）

C．经胸超声心动图检查

D．增加去甲肾上腺素用量

E．立即给予氟氢可的松

1．首先要补液

管理疑似肾上腺危象患者的第一步是静脉补液。液体量和补液选择是经验性的，建议给予生理盐水1 L或在生理盐水中加入5％的右旋糖。在第1小时快速输注，然后根据患者的液体状态进行滴定。

2．检测皮质醇和ACTH，立即开始使用皮质类固醇

立即给予适当剂量的皮质类固醇静脉注射，例如氢化可的松100 mg，这一点至关重要。用药前需要检测皮质醇和ACTH。等待检测结果时，不要延迟皮质类固醇治疗。早期补充皮质类固醇可以通过减少由皮质醇缺乏引起的抗利尿激素分泌反应性增加来预防低钠血症，还可以通过增加血管张力来恢复正常血压。

皮质醇和ACTH水平可用于评估重症患者的肾上腺功能。血清皮质醇水平低下通常提示肾上腺功能不全，检测血浆ACTH有助于区分肾上腺功能不全是原发性的（肾上腺本身功能障碍）还是中枢性的（垂体或下丘脑功能障碍）。前者ACTH水平升高，后者ACTH水平通常降低（图1）。

图1 肾上腺功能不全的分类

使用哪种皮质类固醇呢？对于未确诊的肾上腺皮质功能不全患者，使用哪种药物尚存在争议。日本内分泌学会指南建议使用氢化可的松100 mg静推，然后24小时内使用200 mg。如果确诊为原发性肾上腺皮质功能不全，或者血钾水平高于6.0 mmol/L，氢化可的松优于地塞米松。

也有很多临床医生主张使用地塞米松，静推4mg，然后每12小时给药4mg，理由是不会干扰ACTH激发试验后的血清皮质醇测定。存在脑水肿风险的患者优选地塞米松。若使用氢化可的松，一旦患者稳定，可以在停药24小时后进行ACTH激发试验；若检测结果异常，需在试验后重新启用氢化可的松。

3．其他诊疗措施

腹部CT：待患者稳定后，进行腹部CT检查，以评估有无双侧肾上腺出血。

超声心动图：考虑到患者有高血压和心脏扩大，需要评估是否存在心衰。但首要的任务是肾上腺危险的救治，因此暂缓此项检查。

去甲肾上腺素加量：不太可能明显改善患者的血压水平，因为她的容量降低很大；此外，低皮质醇降低了对去甲肾上腺素的血管反应。

氟氢可的松等盐皮质激素：可用于治疗原发性肾上腺皮质功能不全，但在肾上腺危象紧急处理时不需要这些药物，因为40mg氢化可的松的盐皮质激素活性相当于100μg氟氢可的松。

进一步诊治及病情变化：

检测血清皮质醇和血浆ACTH水平；给予氢化可的松100mg静推，然后每6小时一次静推50mg直至患者稳定。24小时后，患者疲劳感和食欲改善。入院后48小时，停用去甲肾上腺素，此时血压120/70 mmHg，心率85次/分，心律不规则，体温36.7°C。

目前的实验室检查结果：血钠137 mmol/L，血钾4.3 mmol/L，血红蛋白9.3 g/dL，血清皮质醇（随机）7.2 μg/dL，血浆ACTH 752 pg/ml（10-60 pg/ml）。

问题3：以下哪一项是确诊肾上腺皮质功能不全的最合适的检查方法？

A．早晨7点检测血清总皮质醇水平

B．随机血清皮质醇水平检测

C．早晨7点检测唾液皮质醇水平

D．24小时尿液游离皮质醇检测

E．皮质醇的ACTH激发试验

F．皮质醇的胰岛素耐量试验

肾上腺功能不全可能会导致灾难性后果，例如肾上腺危象，也可能出现不典型的临床表现和非特异性实验室检查结果（表4），需要通过实验室检查来确定诊断，并确定肾上腺功能不全的类型，从而指导进一步的管理。

肾上腺皮质功能不全的诊断首先依赖于证实血清皮质醇总量降低，血清ACTH有助于区分三种类型。上述选项中，ACTH激发试验最合适。标准的高剂量激发试验可以在白天的任何时间进行。

胰岛素耐量测试仍然是诊断肾上腺皮质功能不全和评估垂体 - 肾上腺轴完整性的金标准，但在临床实践中的使用非常有限。尿皮质醇检测不能用于诊断肾上腺皮质功能不全，因为肾上腺皮质功能不全患者的尿皮质醇结果可能是正常的。

进一步诊治及随访：

腹部CT证实双侧肾上腺出血，诊断为原发性急性肾上腺皮质功能不全。停用静脉氢化可的松，开始使用口服氢化可的松和氟氢可的松。嘱患者坚持服药，佩戴医疗警报手镯，紧急情况下注射皮质醇，监测INR。症状消失后，患者出院回家；随后患者没有按照计划接受随访。

2年后，患者再次出现疲劳不适，遂来诊。她承认，在读过一篇关于皮质类固醇副作用的文章后，1年前停用氢化可的松，继续服用氟氢可的松。

表5列出了原发性和中枢性肾上腺皮质功能不全的区别。

问题4：此时患者最不可能出现以下哪种情况？

A．血容量减少

B．低钠血症

C．皮肤色素沉着过度

D．血钾正常

E．血清ACTH水平升高

血容量减少最不可能存在，因为血容量减少主要是继发于盐皮质激素缺乏而非皮质类固醇缺乏。这名患者一直接受盐皮质激素替代治疗。然而，即使有足够的盐皮质激素替代，由于皮质类固醇缺乏引起的血管张力下降，该患者可能存在轻度低血压。

肾上腺皮质功能不全可表现为低钠血症、皮肤色素沉着过度、高钾血症和血清ACTH水平升高。该患者接受了盐皮质激素替代，因此血钾水平和PH值可能是正常的。

医脉通摘译自：Raja Y. Zaghlol, Michael E. Tierney, Louay Y. Zaghlol, Ayman A. Zayed. A 71-year-old woman with shock and a high INR. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018; 85(4): 303-312.

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