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输血治疗——地贫孕妇的红色恶性循环？

文/产科 李艳芳副主任医师

临床上经常遇到一些地中海贫血（简称“地贫”）孕妇，尤其是一些地贫基因缺陷比较严重的地贫患者，例如，中间型β-地贫、血红蛋白H病、α和β复合地贫，孕妇从早孕期甚至孕前就处于贫血状态，随着孕周的增长、胎儿的生长，贫血进行性加重，往往迅速发展至严重贫血。

这让孕妇和家人感觉很焦虑，担心影响胎儿的生长发育，而产科医生则需要考虑得更多：孕妇流产、早产、血栓性疾病和心血管疾病等不良妊娠结局的发生风险增高、孕妇体内铁过负荷对母胎的影响、分娩时的失血等等……，而最为纠结的是，需要衡量输血的利弊。

【什么情况下需要输血？】

目前国际上并没有制定清晰的地贫孕妇的输血治疗方案，只是根据现有的临床操作惯例，作出相应的建议：

1、重型β-地贫孕妇，通常建议在整个孕期继续使用怀孕前的输血目标，即将血红蛋白（Hb）水平维持在9~10g/dL。

2、中间型β-地贫孕妇的输血方案在不同医疗机构的差异很大，一些医疗机构提倡对所有Hb＜10g/dL的患者进行输血，而另一些医疗机构则只对有严重贫血（Hb＜7g/dL）或彩超检查提示“胎儿生长迟缓”的患者进行输血。

【输血治疗的“利与弊”】

输血治疗，能够在短时间内提高地贫孕妇的Hb水平，改善贫血，然而，输血治疗同时存在着一些不可忽略的弊端：

在妊娠期间接受输血治疗，尤其是孕前未曾输血，怀孕后第一次接受输血治疗的地贫孕妇，输入的异源性（“别人的”）红细胞将会在孕妇体内刺激产生大量红细胞抗体，加重红细胞的破坏，引起“免疫性溶血”，进一步加重贫血，因此，常常需要反复输血，形成恶性循环；而反复输血又将给孕妇带来其他严重的问题，例如，感染输血相关性传染病、红细胞破坏过多导致孕妇体内铁过负荷，造成孕妇心肝肾等重要脏器功能损伤等。

【可以避免输血后的“免疫性溶血”吗？】

答案是，目前不能完全避免。

虽然输血指南上强调：地贫孕妇在输血前，必须进行严格的血型表型匹配筛查，并给予全血型表型匹配的输血，以将免疫性溶血的发生风险降到最低。然而，研究显示：β-地贫孕妇输血后，体内检测出异体抗体率为5%~30%，通过Rh和Kell血型的匹配，可以进一步降低53%的异体抗体率，这意味着，虽然血型表型匹配的输血可以将免疫性溶血的风险降到最低，但仍不能完全避免，主要由于以下两个原因：

首先，怀孕本身就是一个“异体移植”的过程，类似于肝脏移植、肾脏移植等器官移植，胎儿有一半的基因（其中包括血型基因）来自于父亲，孕妇的身体必须接受这一半外来的“异源性物质”，体内才不会产生过多的抗体、不发生过激的排斥反应，否则就会导致流产、死胎等。也就是说，妊娠本身就会让孕妇暴露于外来的胎儿抗原，导致异体抗体的形成，因此极大地增加了最佳匹配输血的难度。此外，多次怀孕的孕妇，或在怀孕前曾多次输血的孕妇，体内会有更多的异体抗体，血型表型完全匹配配血的难度则进一步增大。

其次，人类的血型有30多种，除了我们最熟悉的ABO血型之外，还有Rh血型、Kell血型等等，大多数发展中国家的基层医院缺乏全血型表型配血的技术和设备，无法在输血前进行全面的筛查，难以做到最佳匹配输血。

因此，在临床实践中，如何完全避免输血后红细胞致敏和免疫性溶血仍然是一个挑战。

总而言之，输血并不是地贫的常规治疗方法，孕期反复输血可能会因“免疫性溶血”导致贫血加重的恶性循环，因此，当决定进行输血治疗时，应充分评估利弊，尽量进行严格的血型表型匹配筛查，并给予全血型表型匹配的输血。

专家简介

李艳芳，妇产科学博士，硕士研究生导师，副主任医师，妇儿中心产科区长，广东省医学杰出青年人才，澳大利亚南威尔士州Westmead医院访问学者。从事妇产科临床工作18年，在孕期监护、中西医结合促产后康复、高危妊娠管理、妊娠合并症、并发症、危重症孕产妇救治领域积累了较丰富的经验。对妊娠合并地中海贫血的中医药治疗有较深入的研究，在该学术研究领域处于国际领先地位。

出诊时间：周一下午、周四上午、周日上午

出诊地点：门诊楼三楼产科3号诊室

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