患者，女，25岁，主诉“停经21+2周，腹痛4+小时”，4小时前因摔倒撞击到腹部后出现剧烈腹痛，伴恶心，未见阴道流血、流液，急诊入院。

急行“子宫下段剖宫产术+双侧子宫动脉上行支结扎术+宫颈扩张术”，术中探查子宫前壁布满紫蓝色瘀斑，双附件区阔韧带可见紫蓝色瘀斑，助娩一死男婴，危急值：血凝5项：凝血酶原时间：不凝↑（10~14s）；凝血酶时间：不凝↑（14~21s）；活化部分凝血活酶时间：126.8S↑（22~38s）；纤维蛋白原：不凝g/L↓（2~4g/L）；国际标准化比值：不凝（0.8~1.2）。

完善诊断：1.胎盘早剥；2.DIC；3.死胎；4.21+2周妊娠流产。

1.什么是胎盘早剥？

胎盘早剥主要发生于妊娠期20周后或分娩期，是指正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。

该病是妊娠晚期严重的并发症，起病急、发展快，若处理不及时，可引发弥散性血管内凝血、大出血、急性肾衰竭，危及母儿生命安全。

2.胎盘早剥的分级

Ⅰ度：胎盘剥离面积小，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断；

Ⅱ度：胎盘剥离面积为胎盘面积1/3左右；

Ⅲ度：胎盘剥离面积超过胎盘面积1/2。

3.导致胎盘早剥的危险因素有哪些？

胎盘早剥的危险因素包括：妊娠期高血压；胎膜早破导致的宫腔内压力骤减；机械性因素；羊水过多；其他高危因素如高龄孕妇、经产妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤、胎盘早剥史等。

由上述资料分析，导致本案例患者胎盘早剥的因素是机械性损伤，机械性损伤主要指钝性损伤，使腹部遭受挤压或者撞击，造成子宫出现暂时性剧烈收缩，导致子宫和胎盘错位，容易引发急性胎盘早剥。

4.胎盘早剥的临床表现有哪些？

胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血特征为陈旧性不凝血。后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。

部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间歇期子宫也不能完全放松。

胎盘早剥早期多无典型症状，胎心率常先发生变化，触诊时子宫张力增大，宫底增高；

严重时子宫呈板状，压痛明显，胎位触及不清，胎心率改变或消失；

Ⅲ度胎盘早剥患者病情凶险，突然发生持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。

1.急救护理

密切观察患者生命体征，予以吸氧、心电监护，嘱患者左侧卧位，如发生休克者时取中凹位。

一旦确诊为胎盘早剥须争分夺秒积极抢救。快速建立2条以上静脉通道，积极补充血容量，及时进行输血前检查及配血，为患者输入浓缩红细胞及血浆, 维持血压，防止休克。

2.术中护理

配合医生做好术前及新生儿抢救准备，迅速终止妊娠。手术中持续密切监测患者的生命体征，准确记录出入量，尤其是术中出血量、阴道流血量，观察患者有无头痛、烦躁不安等颅内出血症状，以及有无皮肤、黏膜出血，观察注射部位有无瘀斑、瘀点。

关注患者实验室检查结果，尤其是出凝血时间、血小板计数等，及时发现 DIC早期征象。如果患者持续失血且病情危重，则行子宫切除术，同时予以抗炎、补液、止血、改善微循环等治疗。

3.术后护理

（1）恢复有效循环血量

迅速建立2条静脉通道，选用16～18G留置针。及时送检血常规和凝血功能检测，做好交叉配血为输血做好准备，确保输液、输血通畅，以维持有效循环血量，纠正休克。

（2）子宫护理

按摩宫底，观察阴道出血。术后立即给予缩宫剂，腹部切口置沙袋压迫止血，密切观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量情况以及有无活动性出血，术后2h内30min按压子宫底1次，2h后每小时观察1次，6h后每2h观察1次。

同时注意观察腹部切口有无渗血、渗液，如有异常及时汇报医生，做好相关处理。

（3）观察出入量以及引流情况

准确记录24h出入量，重点关注每小时尿量变化。

术后妥善固定各种导管，防止受压、扭曲、注意接头是否牢固，防止滑脱，确保通畅。

密切观察患者术后引流液的性质、量及颜色等，注意有无术后出血。

（4）切口的护理

保持切口敷料干燥清洁，观察切口有无出血、皮下有无积液及周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染表现。

（5）动态观察病情，密切关注辅助检查的结果

严密监测患者生命体征，积极配合医生做好各项辅助检查，通过对阴道出血情况的观察及分析，判断凝血功能是否正常，同时分析肾功能是否完好，避免发生凝血障碍及急性肾早衰症状等并发症。

（6）情感支持

重度胎盘早剥患者一般情况紧急，孕妇及家属会高度紧张和恐惧，必须做好家属的解释工作，注意表述方式及态度，让诊疗过程得到家属的理解与支持。

对患者进行安抚及鼓励，缓解患者的焦虑及恐惧心理。