问：什么是妊娠期甲减？

答：妊娠期甲减是指发生在妊娠期间的甲状腺功能减退症，其特征是血清促甲状腺素（TSH）水平升高，游离甲状腺素（FT4）水平降低。诊断标准是：TSH＞妊娠期参考范围上限，且FT4＜妊娠期参考范围下限。如果不能得到TSH妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下两种方法得到：普通人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值或者4.0mU/L。

问：妊娠期甲减有哪些危害？

答：研究表明，妊娠期甲减会增加妊娠不良结局的风险，包括早产、流产、死胎、妊娠期高血压、低出生体重儿等。同时，妊娠期甲减会损害后代的神经智力发育。但是，当妊娠甲减患者接受有效治疗后，没有证据表明会危害胎儿智力发育，胎儿也不需要任何额外的监测措施。因此，妊娠期甲减患者必须给予治疗，遵循早期启动、尽快达标、维持妊娠全程的原则。治疗目标是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2，或者2.5 mU/L以下。

问：妊娠期甲减的治疗药物和剂量如何选择并调整？

答：妊娠期甲减首选左甲状腺素（LT4）治疗，该药美国FDA妊娠安全性分级A级，副作用小、血清半衰期长、依从性好、治疗成本低。不建议使用LT3或者干甲状腺片治疗。

LT4起始剂量50~100μg/d，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标，合并心脏疾病的患者可缓慢增加剂量。对于严重甲减的患者，在开始治疗的数天内给予2倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。

治疗过程中，LT4的剂量根据TSH的水平来调整。在妊娠前半期（1~20）周根据甲减程度每2~4周检测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标调整LT4剂量。血清TSH稳定后可以每4~6周检测一次。

此外，甲减合并妊娠患者需要增加LT4剂量。妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加，健康妊娠妇女通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的自身调节，可增加内源性甲状腺激素的产生和分泌。母体对甲状腺激素需求量的增加发生在妊娠4~6周，以后逐渐升高，妊娠20周达到稳定状态，持续至分娩。所以正在治疗中的甲减妇女，妊娠后LT4剂量大约需要增加30%~50%。最简单的方法是每周额外增加2d的剂量，另一种方法是LT4剂量每日增加20%~30%。

问：产后及哺乳期如何调整LT4剂量？

答：既往诊断为甲减的妇女，妊娠期对甲状腺激素需求量增加是妊娠导致的，所以，产后LT4剂量应当减少到妊娠前水平，并于产后6周复查血清TSH水平，并建议治疗期间每4周检测一次甲状腺功能。如果是妊娠期诊断的甲减，产后可给予非妊娠状态的LT4剂量。LT4哺乳期用药L分级为L1级，该药母乳中含量较低，不影响新生儿甲状腺功能筛查和乳儿血浆中甲状腺素的浓度。

问：服用LT4有什么注意事项？

答：1、服药时间：建议在早晨空腹（早餐前至少30分钟）服用一天剂量的药物，可以用适量液体（如半杯水）送服。因为食物会影响药物的吸收，所以不建议餐后服药。同时也尽量不要在睡前服药，因为该药可能提高机体兴奋性，影响夜间睡眠质量。

2、治疗期间如果漏服，可以在当天补服或者在第二天剂量加倍。因为LT4半衰期长达7d，且作用缓慢而持久，疗效平稳，所以即使停药1周仍然相对安全，但长期停药则十分危险。

3、食物可能影响LT4的吸收，降低其生物利用度，比如动物内脏、芝麻酱、菠菜、红枣、樱桃、葡萄柚、黄豆类及高膳食纤维食物、咖啡、牛奶等，最好服药1小时以后再进食。

4、药物相互作用多，尽量避免同时服药。

（1）可能影响LT4吸收，减弱疗效，需要错峰用药或增加LT4剂量的药物：酪氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼）、碳酸钙、硫酸亚铁、奥利司他、胆汁酸结合剂（考来维仑、考来烯胺、考来替泊）、离子交换树脂（司维拉姆）、质子泵抑制剂、硫糖铝、含铝或镁的抗酸药、氢氧化物、西甲硅油、苯巴比妥、利福平、卡马西平、胺碘酮、舍曲林、呋塞米等。

（2）LT4可降低降糖药的疗效，可能使血糖控制恶化，合并糖尿病的患者应当密切监测血糖，及时调整药量。

（3）LT4可增强以下药物的疗效或毒性，应密切监测，适时减低药量：三环类（如阿米替林）和四环类（如马普替林）抗抑郁药、拟交感神经药、口服抗凝药、氯胺酮等。

5、不良反应：用药过量或者剂量增加过快可能引起甲状腺功能亢进症状，如心律失常（心跳加速、心悸）、心绞痛、头痛、肌肉无力或痉挛、潮红、发热、呕吐、失眠、多汗、坐立不安、腹泻等。如出现以上症状，请及时就诊，医生会根据甲状腺功能检测水平调整剂量。

参考资料：

1. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）

2. 《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》解读 李春雨，牟童，白明暄，李杨，张雨薇，实用妇产科杂志2020年10月第36卷第10期

3. 左甲状腺素钠片（优甲乐）说明书