随着女性妊娠年龄增大，高血压、肥胖等心血管危险因素增加，妊娠期女性心律失常发病率逐年升高。原有心律失常的患者病情在妊娠期也常有进展，危及母亲和胎儿生命安全。而且，几乎所有抗心律失常药物可通过胎盘，潜在影响胎儿发育。因此，妊娠合并心律失常患者的评估和处理，越来越受到临床医生的关注。

10月11日上午，在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC2019）上，首都医科大学附属北京安贞医院李松南教授结合2018年ESC妊娠合并心血管疾病管理指南，详细讲解了这类特殊患者的处理要点。

根据研究数据，妊娠期的心律失常以窦性心动过速/窦性心动过缓/窦性停搏最为常见，其次是房早/室早、室上速。妊娠合并心律失常可显著增高孕产妇的死亡风险，其中室上速、房颤、室速患者的死亡风险分别增高6.3倍、13.1倍、40.9倍。而且妊娠期心律失常复发率高，母胎不良事件风险增高。严重心律失常女性应在妊娠前咨询及治疗。

一. 处理原则

· 评估心律失常风险。评估患者是否合并结构性心脏病或左室射血分数降低，心律失常是否危及生命，是否存在可逆因素，围生期是否加重心律失常发作等。

·评估心律失常治疗的必要性。评估治疗的获益（改善症状或减少不良事件）及风险（治疗对母亲及胎儿可能的危害）。

·选择心律失常治疗策略。选择治疗方案（药物、导管消融、器械植入）、治疗时机（孕前、孕早/孕中/孕晚期、产后）。

·多学科协作。组成妊娠心脏团队：产科+心脏科（甚至心律失常亚专科）+麻醉科+……。

妊娠期抗心律失常药物的选择有限，采用直流电复律相对安全。

·孕产妇血流动力学不稳定时直接行电复律；

·直接电复律不影响胎儿血供；

·妊娠晚期行电复律可能诱发早产；

·需同时行胎心监护，监测有无胎儿心律失常。

二. 处理要点

1. 房早/室早

·房早及室早十分常见，多数早搏无需处理；

·对不合并器质性心脏病的孕妇，早搏不增加麻醉的危险性；

·如出现不能耐受的症状，可使用心脏选择性β受体阻滞剂治疗，但最好在妊娠3个月后使用；

·对药物治疗效果不佳的症状严重患者，可选择导管消融治疗；

·处理的理由：更多是因为医护或患者焦虑。

2. 室上速

急性期管理

·室上速急性发作时推荐行迷走神经刺激或静脉注射腺苷（IC）；

·血流动力学不稳定或WPW综合征合并房颤时，直接行电复律（IC）；

·可静脉注射选择性β1受体阻滞剂转复室上速（IIaC）；

·对心脏结构正常、血流动力学稳定的房颤或房扑患者，可应用伊布利特或氟卡尼终止心动过速（IIbC）。

长期管理

·对静息状态下不合并预激的室上速，应用选择性β1受体阻滞剂或维拉帕米预防发作（IC）；

·对合并WPW综合征的室上速，应用氟卡尼和普罗帕酮预防发作（IC）；

·β受体阻滞剂用于房颤/房扑患者的心率控制（IC）；

·如地高辛、美托洛尔等房室结阻滞药无效，可应用氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔预防室上速、房颤或房扑（IIaC）；

·如β受体阻滞剂无效，可应用地高辛或维拉帕米控制房颤/房扑患者的心率（IIaC）；

·对药物治疗无效的持续发作或不能耐受的室上速，在有经验的中心考虑应用心脏电解剖标测系统进行导管消融（IIaC）。

3. 房速

·妊娠期房速发作常呈持续性，可诱发围产期心肌病；

·妊娠合并房速的药物治疗如下：腺苷用于诊断性治疗；β受体阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛用于心室率控制；其他药物无效时，可使用索他洛尔。

·妊娠合并房速患者药物治疗和电复律常常效果不佳；

·持续性症状的房速发作时，可行导管消融治疗。

4. 房颤

·妊娠合并房颤者，如血流动力学不稳定，直接直流电复律；

·如血流动力学稳定，可采用抗凝治疗（华法林、低分子量肝素）、心室率控制（β受体阻滞剂和/或地高辛）、节律控制（氟卡尼）。

·抗凝治疗策略：推荐CHA2DS2-VASc评分≥2项危险因素的孕产妇接受抗凝治疗，华法林和肝素各有利弊，不建议使用直接口服抗凝药。建议孕早期（头3个月）、孕晚期（最后1个月）使用低分子量肝素，孕中期使用华法林。

5. 室速

急性期处理

·对血流动力学稳定或不稳定的持续性室速，均需直接电复律（IC）；

·对血流动力学稳定的持续性单形性室速，如特发性室速，可考虑静脉应用β受体阻滞剂、索他洛尔、氟卡尼、普鲁卡因胺，或心室快速起搏转复（IIaC）。

长期管理

·对有适应证的患者，妊娠前应考虑植入ICD，优选单腔起搏器；如妊娠期间有ICD适应证，考虑在超声指导下植入，特别是孕8周内（IC）；

·对长QT间期综合征或儿茶酚胺敏感性多形性室速患者，推荐孕期及产后应用β受体阻滞剂（IC）；

·对特发性持续性室速者的长期管理，可应用美托洛尔、普萘洛尔或维拉帕米（IC）；

·对特发性持续性室速者的长期管理，如其他药物无效，可应用索他洛尔、氟卡尼（IIaC）；

·对药物治疗无效的持续性室速或不能耐受的室速患者，在有经验的中心考虑应用心脏电解剖标测系统进行导管消融（IIbC）。

6. 缓慢性心律失常

·缓慢性心律失常包括窦房结功能障碍和房室传导阻滞，孕期少见；

·罕见的窦性心动过缓可能与妊娠期仰卧位低血压综合征有关。症状性心动过缓可通过改变孕产妇体位（如左侧卧位）得到改善；

·孕产妇孤立的先天性三度房室传导阻滞预后较好，特别是当逸搏心律呈窄QRS波形时。

起搏治疗

·适应证的选择与非妊娠患者相似，取决于有无心动过缓的症状及心脏功能状态；

·孕前即检出的二度II型、三度房室传导阻滞患者，建议妊娠前心内科咨询，考虑是否植入起搏器；

·妊娠期间可行永久起搏治疗，X线辐射风险较低；孕8周后植入起搏器相对安全，可在超声引导下进行，减少辐射暴露；

·完全性心脏传导阻滞的孕产妇，分娩时若一般状况稳定，不需要常规临时心室起搏，但症状性患者如有晕厥风险，可行心室起搏。

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编辑 王雪萍┆美编 高红果┆制版 张小珍