如果感染性肺炎的患者经过抗生素治疗无效，则要考虑隐源性机化性肺炎。

病例介绍

患者年龄：50岁

患者性别：女

【1】第一次住院

因咳嗽、咳痰2周，发热2天入院。患者2周前外院X线胸片发现左下肺渗出性病变；胸部CT检查示：双肺下叶片状高密度影，边缘模糊，考虑肺部感染。门诊予头孢呋辛钠静脉滴注8天，效果不显。后到某三甲医院诊断为社区获得性肺炎，先后予莫西沙星、克林霉素、哌拉西林钠/他唑巴坦钠、头孢哌酮钠-舒巴坦联合磷霉素，万古霉素联合阿莫西林钠-舒巴坦钠等多种抗生素治疗。住院期间曾有咳嗽，夜间明显，口服多种止咳药无效，予地塞米松静脉滴注后咳嗽症状基本消失。病程中出现头面部、腹部皮疹，考虑药疹，予异丙嗪、地塞米松、维生素C等治疗，皮疹消退，出院。

【2】第二次住院

出院后复查肺部影像学检查示仍有双下肺渗出性病变，2个月后再次以社区获得性肺炎入住该院治疗，查血白细胞、中性粒细胞计数、C反应蛋白(CRP)、自身抗体、免疫功能6项、支原体抗体等均未见异常，红细胞沉降率47 mm/ h，未找到病原学证据，予头孢哌酮钠-舒巴坦、克林霉素抗感染治疗1周，病情缓解出院。

【3】第三次住院

到我院门诊行胸部CT检查发现两肺上叶、右肺下叶多发炎性病灶，为进一步诊治收入院。病程中无明显咳痰，无胸闷、心悸、胸痛、咯血，无气喘、呼吸困难，无反复口腔溃疡，无光过敏，无尿频、夜尿增多，否认肝炎、结核病史，否认药物及特殊食物过敏史，否认手术外伤、输血史，否认高血压病、糖尿病及其他慢性疾病史。

查体：体温36.6℃，脉搏75/ min，呼吸20/ min，血压120/80 mmHg。浅表淋巴结未触及增大；呼吸平稳，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音；心脏、腹部及神经系统查体未见异常；双下肢无水肿。查血白细胞略高，淋巴细胞分类、计数未见异常，肝肾功能、凝血功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶、B型脑钠肽、肌钙蛋白I、免疫球蛋白等均正常，人类免疫缺陷病毒(HIV)、肝炎病毒、梅毒螺旋体、巨细胞病毒等血清标志物均( - )，降钙素原、神经元特异烯醇化酶、甲胎蛋白、癌胚抗原均正常，血清寄生虫抗体试验、GM试验均( - )，内毒素鲎定量试验正常，痰涂片未见真菌、抗酸杆菌，痰培养( - )。肺功能检查示通气功能及弥散功能均正常；腹部B超、心脏彩色多普勒超声(彩超)检查均正常；纤维支气管镜检查未见异常。

本例根据入院后相关检查结果，诊断为社区获得性肺炎，予莫西沙星抗感染治疗10天，后复查肺部CT 见炎症进展，遂在CT引导下行经皮右肺上叶穿刺活检术，病理报告示：炎性细胞浸润及纤维素性渗出，特殊染色未见阳性菌，倾向炎性病变，未见异型细胞；免疫组织化学染色示：CK、TTF-1、CD68均( + )，SPA( - )，PAS染色、网染色、六胺银染色、抗酸染色均( - )。结合患者肿瘤标志物等检查正常，排除真菌感染、结核及肺部肿瘤等，最终考虑隐源性机化性肺炎。

予甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg/ 天静脉滴注冲击治疗3 天，后改为甲泼尼龙40 mg/ 天口服治疗，1周后复查胸部CT见肺部多发渗出性病灶大部分明显吸收，甲泼尼龙减量为20 mg/ 天口服，出院后减量至8 mg/ 天口服。随访1年，病灶控制，患者生活状况良好。

相关知识点

2021-05-21