妊娠期心血管疾病的患病率逐渐上升，主要是由于高龄产妇、心血管危险因素以及成功治疗的先天性心脏病越来越多。妊娠期的生理变化可能会改变药物对母亲和胎儿的影响。熟悉生理学和药理学特性是成功治疗心脏病孕妇的关键。

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由于血流动力学和生理学会在孕期发生适应性变化，因此，心血管药物的药代动力学在整个妊娠期会改变。药物安全性数据通常来自观察性研究和专家意见。

图1 妊娠期的药代动力学和血流动力学变化（A：药代动力学变化；B：血流动力学变化）

备注：CO，心输出量；GFR，肾小球滤过率；HR，心率；MAP，平均动脉压；RBC，红细胞；SV，每搏输出量；SVR，体循环血管阻力；Vd，分布容量；VwF，血管性血友病因子。

美国食品和药物管理局（FDA）用叙述性标识制度替代了ABCDX分类系统，用于标记孕期药物的安全性。妊娠和哺乳期标识规则（PLLR）旨在提供更多关于可用数据、临床考虑因素和胎儿风险程度差异的信息。

心律失常

➤不稳定的心律失常应采用电复律治疗。如果可能，应避免在妊娠早期使用抗心律失常药物；如果使用，应使用最低有效剂量。由于胺碘酮有导致胎儿甲状腺和神经发育并发症的风险，应避免使用。

➤室上性心动过速（SVT）最初可通过刺激迷走神经进行治疗，腺苷、β受体阻滞剂和维拉帕米作为三线治疗。β受体阻滞剂（含或不含地高辛）或口服维拉帕米可在无预激的情况下用于预防性治疗SVT。在没有心脏结构异常的情况下，可以考虑使用索他洛尔或氟卡尼。有预激综合征时，推荐使用氟卡尼或普罗帕酮预防SVT。

➤房颤和房扑可以用β受体阻滞剂、维拉帕米和地高辛治疗。如果需要节律控制，可以考虑索他洛尔、氟卡尼和普罗帕酮。静脉注射普鲁卡因酰胺用于房颤伴预激（宽QRS波心动过速）的治疗。

➤β受体阻滞剂常用于治疗孕期的几种心血管疾病。大型回顾性研究显示，β受体阻滞剂的使用与严重先天畸形无关。β受体阻滞剂与胎儿宫内生长受限（小于胎龄儿）、早产风险增加、新生儿心动过缓和低血糖有关。由于阿替洛尔会增加胎儿生长受限的风险，不建议使用。

➤地高辛可以在孕期使用。需要注意的是，孕期测量地高辛水平时，可能由于血液循环中存在地高辛样片段而导致水平假性升高。

➤抗心律失常药：孕期可以使用氟卡尼。不良反应包括母体视觉障碍、母体QT间期延长、新生儿QT间期延长、妊娠胆汁淤积、胎儿心率变异性降低。关于孕期使用普罗帕酮的数据有限。索他洛尔增加尖端扭转型室性心动过速的风险，通常仅用于胎儿心律失常。

➤室性心动过速（VT）：应对不稳定的VT进行电复律。如果孕妇血流动力学稳定，可以考虑使用电复律或利多卡因或β受体阻滞剂。ESC指南建议使用普鲁卡因胺、氟卡尼或索他洛尔。只有在其他治疗方法无效时才应使用胺碘酮。

高血压

➤由于胎盘不会自动调节血流量，因此，由降压治疗导致的急性母体低血压可引起胎儿窘迫。

➤慢性或妊娠期高血压的一线药物包括拉贝洛尔、硝苯地平和甲基多巴。在妊娠中期，由于妊娠的生理变化，通常可观察到平均血压降低5-10 mmHg，因此可能需要减少剂量。利尿剂可引起胎盘灌注不足。

心衰

➤可以使用β受体阻滞剂，也可以考虑使用地高辛。利尿剂（呋塞米、布美他尼、氢氯噻嗪）可用于肺水肿，但过量使用可能有胎盘灌注不足和胎儿电解质异常的风险。

➤在怀孕期间，肼苯哒嗪联合硝酸盐可用于减少后负荷（禁用血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]）。

➤禁用ACEI、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、直接肾素抑制剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、螺内酯和依普利酮。

➤依那普利、卡托普利和贝那普利在哺乳期是安全的。

他汀类药物

➤尽管在多中心、观察性、前瞻性试验和最近的系统回顾中未发现他汀类药物与出生缺陷有关，但仍认为需要在妊娠期间禁止使用。吉非贝齐、非诺贝特和依折麦布也被认为具有潜在的致畸作用。

机械瓣膜的抗凝治疗

➤华法林剂量>5 mg/d时，胚胎病、流产和死胎更常见。如果华法林剂量>5 mg/d，女性应在妊娠第6周结束时改用低分子量肝素（LMWH）或普通肝素（UFH），以降低华法林胚胎病的风险。

➤LMWH不会穿过胎盘。需要对峰值和谷值抗Xa水平进行密切监测。华法林和LMWH之间转换时，瓣膜血栓形成和血栓栓塞风险增加。

➤接受华法林治疗的女性应在妊娠36周时改为LMWH或UFH，以降低分娩时胎儿出血和产妇出血的风险。

➤在最后一剂LMWH的24小时内不能进行局部麻醉。如果母亲在使用华法林期间分娩，应进行剖腹产手术。母亲用维生素K逆转华法林并不能保证胎儿也逆转。

图2 机械瓣膜孕妇的抗凝治疗

备注：aPTT，活化部分凝血活酶时间；ASA，阿司匹林；INR，国际标准化比值；LMWH，低分子量肝素；QD，每天一次；UFH，普通肝素。

抗血小板药物

➤在妊娠和哺乳期间，小剂量阿司匹林被认为是安全的，并通常用于预防先兆子痫。由于存在动脉导管早闭的风险，应避免使用大剂量阿司匹林。

➤氯吡格雷已被用于妊娠期间，但由于数据有限，建议尽可能缩短使用时间。必须在神经轴麻醉前7天停药，以降低硬膜外血肿的风险。

肺动脉高压

➤肠外和吸入的前列腺素可以在适当的情况下使用，可以考虑使用磷酸二酯酶-5抑制剂。内皮素受体拮抗剂（波生坦、安贝生坦、马西替坦）具有致畸作用，不应使用。

紧急情况

➤心肺复苏或心源性休克的治疗应采用标准药物。

图3 妊娠期的心血管药物

备注：FDA之前的ABCDX分类系统：A，人体研究未发现对胎儿有风险；B，动物研究未发现对胎儿有风险；C，动物研究证明对胎儿有不良反应，未进行人体研究，可能获益，可能需要使用该药；D，证明有人类胎儿有风险，潜在获益可作为使用该药的依据；X，对人类胎儿的致畸风险高于潜在获益；N，未分类。ACE，血管紧张素转换酶；ARB，血管紧张素受体阻滞剂；DOACs，直接口服抗凝剂；ERA，内皮素受体拮抗剂；INH，吸入；IV，静脉注射；PO，口服。

参考文献：

[1] Halpern DG, Weinberg CR, Pinnelas R, et al. Use of Medication for Cardiovascular Disease During Pregnancy: JACC State-of-the-Art Review[J]. J Am Coll Cardiol, 2019, 73: 457-476.

[2] Cardiovascular Disease Medication During Pregnancy. ACC. Jan 29, 2019.