导读

食物进入气道，操作起来有多复杂？

来源：知乎平台

作者：凌楚眠

我是一名麻醉科医生，天天跟呼吸道打交道。

食物进入气道，操作起来有多复杂？

先上个案例。

图源：凌楚眠医生

上图的案例就是惨痛教训。能看得清胸腔镜下手术镊夹的是什么吗？

是笔头，最普通的中性笔笔头。

图源：网络

这个7岁男孩做了他这个年纪司空见惯的事情——吃笔玩笔，不幸的是笔头卡进了喉咙，在剧烈的呛咳中越掉越深，最终卡到了医生都难以想象的地方——右主支气管深部。

遗憾的是，孩子由于害怕没有跟家长坦白，错过了最佳处理时间，直到两天后持续的咳嗽让粗心的家长质疑，才去医院检查。在医院，由于异物位置过深，耳鼻喉科医生尝试了经口硬镜、软镜均无法成功取出异物；而持续操作下，孩子的气道已出现局部水肿和痉挛，为了防止异物造成的感染及随后的气道穿破等严重后果，万般无奈之下，胸外科医生上台进行胸腔镜手术。

简单来说，就是从气管里无法进行手术，便从胸壁打孔，从肺外入路，在麻醉医生（也就是我）的支气管镜光斑定位下，找到异物位置，随后切开肺、取出异物、结扎相关肺段支气管。

这个小小的笔头最终被取出，而其造成的结果是惨痛的——孩子的一部分肺段被切除，呼吸功能不可避免地受到影响。

言归正传，关于小儿气道，麻醉医生想说的非常多。

小儿气道解剖，一朵娇花

儿童是脆弱的，气道更是如此。由于还未充分发育，小孩子的头面/咽喉/脖颈/胸肺和成年人相比有诸多不同。

1.头、颈：头大颈短，颈部肌肉发育不全，体位不当就有呼吸道阻塞的可能。

2.鼻 ：鼻孔较狭窄，是6个月内小儿的主要呼吸通道，且易被分泌物、粘膜水肿、血液堵塞。

3. 舌、咽：口小舌大，咽部相对狭小及垂直。

幼儿颌面部形象图，为了显示特点模特显得特别丑……图源：网络

4. 喉：新生儿、婴儿喉头位置较高。婴儿会厌长而硬，呈“U”型，且向前移位，声门显露困难。由于小儿喉腔狭小呈漏斗形。（最狭窄的部位在环状软骨水平，即声门下区。）

大人小孩：气道大不同

小儿气道最窄部分非常深，在环状软骨水平

5. 气管：新生儿气管长度随身高增加而增长。气管分叉位置较高。3 岁以下儿双侧主支气管与气管的成角基本相等，异物进入时，进入左或右侧主支气管的几率接近。

6. 肺：小儿肺组织发育尚未完善，新生儿呼吸储备有限。肺间质发育良好，血管组织丰富，含气量少而含血多，故易于感染，炎症也易蔓延，易引起间质性炎症、肺不张及肺炎。早产儿肺表面活性物质产生或释放不足，可引起广泛的肺泡萎陷和肺顺应性降低。

婴幼儿的气道极其容易出现炎症水肿播散和小气道痉挛。

图源@The Nemours Foundation

7. 胸廓：吸气时胸廓扩张力小，呼吸主要靠膈肌上下运动，易受腹胀等因素影响。（特别是有先天性肠梗阻或有血液系统疾病的孩子，极度腹胀往往使呼吸衰竭。）

极度腹胀新生儿，呼吸是个大问题（唉，可怜的娃），图源：凌楚眠医生

8. 纵隔：在胸腔内占据较大空间，限制了吸气时肺脏的扩张，因此呼吸储备能力较差。纵隔周围组织柔软而疏松，富于弹性，当胸腔内有大量积液、气胸和肺不张时，易引起纵隔内器官（气管、心脏及大血管）的移位。

以上诸多特点导致儿童，特别是新生儿的气道是麻醉科医生最常见的头痛对象。拿最常见的麻醉插管来说，普通人插管，几秒钟而已，视野里清清爽爽，一目了然。而小孩子呢？

喉镜视图：中间那个小孔就是气道开口，图源：凌楚眠医生

经典病例里的各种小儿困难气道，图源：网络

图源：凌楚眠医生

最恐怖的情况：视野里灰茫茫一片，真正的气道开口就光圈那么小点…

而对于小儿来说，呼吸是事关生死的第一等大事。儿童氧储备差而神经系统需要的氧供多，造成了小儿难以耐受缺氧，心率血压等生命指征对缺氧异常敏感的特点。对麻醉医生来说，一方面是极为短暂的操作时间窗口（半分钟顶天了），另一方面是如同拿着火钳绣花一样的困难操作条件，小儿插管/气道处理，需要一颗大心脏、一对鹰眼和一双稳定的手，是试验麻醉医生技艺的大考。

更棘手的是，小孩气道对医生来说，往往只有一次尝试的机会。

记得开头的那个病例吗？小朋友的气道，经过手术器械的刺激后会快速水肿，肿胀的结缔组织和痉挛的支气管使原本就狭窄的气道更加挛缩，气道分泌物也会迅速增多，大量黏糊糊的痰液/口水会布满整个气道，极为影响操作。从外部表现出的就是憋喘/哮鸣音（老百姓说的鸡鸣音/㖃喘），孩子脸更紫呼吸频率更快。

图源：网络

从原理上讲，由于气道阻力与气道内径的四次方呈反比例关系，气道轻微的变窄就会让阻力骤增，呼吸更费力。

总体来说，小儿气道的重要特点是：

1. 小儿气道更敏感，更易被激惹，也更容易被小口径异物阻塞到深处。

2. 小儿气道受刺激后，容易发生剧烈呛咳、分泌物增多、喉痉挛、支气管痉挛等并发症。

所以，对于有气道异物（不仅限于固体异物，还包括反流的胃内容物、呛奶、感染后堵痰）的小儿来说，保持呼吸道通畅是绝对的STEP ONE!

现场急救——该做到什么？

急救医学领域有黄金4分钟的概念，说的就是缺氧/循环停止4分钟后神经系统会受到不可逆的创伤。而对于异物卡到喉咙窒息的小孩子来说，这个时间还要缩短，只有2分钟左右。

2分钟内专业医护人员到场是很困难的，掌握急救知识的在场普通人无疑是第一时间拯救生命的最好人选。

在此简短的介绍下。

首先需要明确的是，所做的一切目的在于：最短时间内使呼吸道通畅。

目前最优方法是海姆立克急救法（如下图）

立位对他人施救。图源：网络

卧位对他人施救。图源：网络

立位自我施救。图源：网络

两张图示：对小儿施救。图源：网络

无论哪种体位，其要点在于：利用冲击腹部-膈肌下软组织区域，产生向上的压力，压迫肺下部，从而驱使肺部残存的空气产生冲击气流，气流具有方向性地冲刷卡住的异物，直至使异物祛除。

急救进阶——麻醉医生透露专业要点

如果长时间无法祛除异物，或者孩子不是完全性气管堵塞，保有一定呼吸功能，但医护人员迟迟未到，而孩子情况越来越差，怎么办？

你需要一些硬货。

接下来我会用更专业的知识和相关教材内容详细说明操作流程。

也不难，记住ABCD顺序即可。

A：Airway 呼吸道：

观察：胸腹呼吸动度、听呼吸音和气流音、感受口鼻出入气流。

操作：通过调整孩子的体位，\"拉直\"呼吸道，使气道阻力下降。

小儿平卧位时，由于颈曲发育不足和头部相对较大的原因.

气道实际是受后坠的舌体压迫的，常造成气道更加阻塞。

（图片出处见水印）

如图所示，附近有枕头（或者软垫，实在没条件枕在大腿上也行）。

可以把孩子放置成“鼻嗅位”。

注意：孩子下颌抬高，脖子被相对“拉直”(图片出处见水印)

\"拉直\"这个动作怎么理解呢？（不是用蛮力去拉扯孩子的颈椎啊请注意！！）下面用麻醉学中的头颈\"轴平面\"的概念去演示：

O 口腔轴 P 咽喉轴 T 气管轴。图源：网络

可以看到，通过垫高枕部及仰头，OPT三轴角度显著减小，气道更加通畅。

B：Breathing 呼吸：

观察：呼吸频率、呼吸用力程度、胸廓动度、呼吸道和肺的呼吸音。

操作：面罩给氧（最佳）或口对口人工呼吸。

面罩给氧无疑是人工气道未建立时，保持基本呼吸的最简便形式，限于普及程度，一般人接触不到。（其实用皮球和软垫/塑料面罩可以快速做一个出来）

婴幼儿面罩放置范围及给氧方式

右图中，按压婴儿甲状软骨平面是为了防止过多的气体进入食管导致胃肠胀气，

未经专业训练的普通人不要模仿。图源：网络

专业的单手和双手面罩托举法。图源：网络

人工呼吸的讲解见下文，总之，保证患儿持续不断的Breathing是本步骤的关键。

C：Circulation 循环：

观察：皮肤颜色、体温、心率、血压、脉搏、毛细血管充盈时间等。

操作：胸外按压。

胸外按压的操作，在这里几张图快速搞定。

以上5张图片，均来自网络

注意：在急救领域，目前倾向于CAB的顺序，目的在于先确认脉搏，防止病人心脏没停就乱按造成损伤。但在这里，已确认是窒息导致心脏骤停的孩子还是按照A 开放气道，B 保证呼吸，C 胸外按压的步骤。

并且，如果通过脉搏和心跳确认此时孩子心脏真的停了，不要犹豫，按！不按人就没了！

D：Disablility 神经功能检测：

现场主要检查小儿的意识状态，即对声音有无反应-对疼痛刺激有无反应。

以上ABCD步骤，普通人学会了，也能很专业的拯救生命。

其中紧紧记住：气道的通畅是第一位的！普通人最不需要做的，是各种“土法偏方”。

无论是醋，还是鸭子口水，还是中药或者其他神乎其神的秘方，都对气道异物的排除有害无益。紧急情况下按ABCD抢救，非紧急情况尽快看医生，才是正道！

作为麻醉医生，我们对各种紧急情况下的抢救轻车熟路。作为各国政要远行时的随身医生，这个职业却在国内受到各种轻视甚至诋毁，远远没有获得与专业匹配的尊重。作为一个年轻麻醉医生，希望通过科普让更多普通人具备急救技能，也了解我们这些和死神拉锯的孤独者们。

本文原载于知乎平台，已获凌楚眠医生授权。

作者：凌肯，网名“凌楚眠”，华中科技大学附属协和医院麻醉科医师。疫情期间自愿报名参加协和麻醉插管突击队，于武汉协和西院新冠一线连续奋战55天。所属团队累计插管170余例，参加大小抢救20余场。曾代表团队多次登上CCTV各栏目。

责编 | 苏暄

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