一、胎盘形态异常

1.多叶胎盘和副叶胎盘 单胎妊娠对应有一个胎盘（PL）。受精卵着床时由于底蜕膜的血液供应局灶状障碍，血供丰富的部位绒毛发育为叶状绒毛膜，形成PL的多叶形状，称为多叶PL（图1）。常见的是分叶不全。胎儿血管在未会合形成脐带血管前即由一叶伸展到另一叶，形成双叶PL；如完全分离且血管也直至近进入脐带处始会合者称为复PL；偶可见三叶或多叶PL。如PL以一叶为主，其周围另有一个或多个较小的副PL以一定间隔发育，则形成副叶PL；如果副叶PL与主PL之间无血管相连，则称为假PL。由于PL分叶或有副叶存在，联接主PL和副叶PL的血管可能发生前置或副叶PL前置，分娩后PL剥离时容易造成PL残留等。

图1分叶胎盘示意图

超声显像检查（2D-US）在早期妊娠和中期妊娠可以显示多叶PL和副叶PL，亦可无明显异常发现。典型的多叶PL和副叶PL多在子宫腔增大到一定程度以后显示，在羊膜腔内除显示一个主PL外还可显示一个或数个PL回声，厚度多较正常薄，表面不光滑（图2），仔细检查可以显示其与主PL之间由血管连接；有时多叶PL在位置上并无明显分离，但PL实质内显示完整的分隔回声。多数情况下多叶PL和副叶PL难以在产前得到明确诊断；彩色多普勒血流显像（CDFI）显示PL之间的血管连接有助于对多叶PL的诊断。

图2副叶胎盘声像图

需要注意分叶或副叶PL和宫颈口的关系，以排除副叶PL前置或其连接血管前置。常发生的是胎儿常规产前检查显示正常位置的PL后忽视了对多叶PL或副叶PL的观察。笔者曾遇到一例主叶PL位置正常、忽视了副叶PL前置而出现大流血的病例。应特别强调的是中晚期妊娠、观察到正常位置PL的孕妇，在进行产前2D-US时也应要求在适度充盈膀胱后进行，以便能够显示子宫下段，排除形态异常的PL前置。另外，在副PL中，PL梗死和脐带帆状附着的发生率比较高，在检查时应注意辨认。

2.膜状PL 膜状PL发生率为1/3000，常由包蜕膜血运丰富、平滑绒毛膜不退化而形成大而薄的PL，形状类似薄膜而称为膜状PL。膜状PL一般不引起胎儿的发育异常，但面积过大可以形成PL前置，引起严重的阴道流血。出血常开始于妊娠中期，进行性加重，或可引起不良的妊娠结果如死胎、早产或新生儿死亡等；胎儿娩出后PL不易剥离而形成PL残留。

2D-US时在羊膜腔内的大部分区域都能发现厚度＜2cm的PL回声，或不能显示明确的PL回声，边缘不清楚，多切面扫查不能确定PL主体的位置；中期妊娠以后PL实质较同孕龄回声增强，但由于蜕膜间隔显示不清可引起晚期妊娠PL分级的困难。有报道认为膜状PL可以合并慢性羊水过多。

3.轮状PL 胎膜从边缘向内插入PL的中心、在PL周围形成突出或卷曲的边缘时称为轮状PL。如果胎膜插入处平坦、没有形成明显的卷曲时称为边缘性轮状PL，仅有部分PL边缘卷曲则形成部分性轮状PL。一般情况下轮状PL及部分性轮状PL对孕妇及胎儿没有重要的临床意义。而完全性轮状PL可能增加出血的风险，并有可能与低体重儿、IUGR、羊水过少、早产、PL早剥及围产儿死亡有一定的关系，其意义需要进一步探讨。

2D-US时边缘性轮状PL可能没有明显异常发现，在适当的断面上显示PL边缘不规则隆起时应当考虑部分性轮状PL或轮状PL的可能（图3）。需要注意的是，有时卷曲的PL边缘在2D-US时在某些断面上可能显示为羊膜腔无回声区内的PL边缘的带状突起回声（图3A），或可能误诊为羊膜束带或宫腔粘连。通过全面的检查或3D-US有助于显示PL轮状化的程度。

图3轮状胎盘声像图

2D-US显示轮状PL后要注意对胎儿进行全面检查和评估，以排除胎儿可能存在的异常。

（二）胎盘大小及重量异常

一般认为重量约为胎儿体重的1/6，大小和重量随胎儿的生长而增加。当足月妊娠PL重量>800g或<400g时为PL重量异常，多伴有胎儿或母体的某种疾病。

1.大PL 在某些先天性疾病，如梅毒、红细胞增多症等PL可以明显增大，超过胎儿体重的PL并不少见。此外还可见于先天性结核、弓形虫病、巨细胞病毒感染、糖尿病、Rh血型或ABO血型不和、贫血、α-地中海贫血、慢性宫内感染、双胎输血综合征、先天性肿瘤、胎儿畸形等。有时妊娠高血压综合征也可以引起大PL，达到胎儿体重的1/4左右，常称为PL亢进。其他可能引起PL增大的原因还包括

2.小PL 小PL多见于早产或未成熟产，也可见于妊娠并发症，如中度及重度妊娠高血压综合征、心脏病、慢性高血压病、肾炎、肾病综合征等。在疾病的影响下，PL的发育受到明显的影响，PL实质发生退行性变，绒毛周围大片纤维素沉着、钙化、梗死等，引起PL功能不全，导致胎儿IUGR及足月低体重儿。

PL重量异常的诊断几乎均需在胎儿分娩后检查PL作出，或临床发现上述有关的诱发因素后于胎儿分娩后检查PL作出，产前很难明确诊断。常规的产前2D-US虽然不能准确地预测PL的重量，根据PL的大小和PL的厚度是有可能对PL重量异常作出判断的。晚期妊娠时2D-USPL在子宫腔内所占的面积约为宫腔的1/3～2/5，大约占子宫腔一侧壁或多一些，不到子宫腔的两侧壁，如中心附着于前壁的PL，其边缘可以达到一侧壁，但不会占据整个前壁和整个一侧壁；晚期妊娠超声测量PL的厚度正常多在2.5～3.5cm范围内，最厚部位不超过4.5cm。当PL直径增大，超过20cm，PL厚度明显增加，大于5cm时应考虑有大PL的可能；当PL直径小于15cm、厚度小于1.5cm时应考虑有小PL的可能。除PL大小和厚度异常外，PL实质的回声也有相应的变化。大PL时PL实质回声多显示偏低，分级多较同孕龄分级低，即成熟度晚于孕龄；小PL时PL回声多数较强，PL分级大于同孕龄分级。

(有专业需求的可参考《实用胎儿电子监护学》，人民卫生出版社，2016)