原创 肖相如 肖相如频道

收录于话题

#新冠肺炎 6

#中医康复治疗方案 6 #肖相如 6

版权声明：本文原创和首发于微信公众号-肖相如频道（ID：xiaoxiangru0011)，请尊重知识和劳动成果，无需授权即可转载，但请务必注明原作者。点击上方话题标签，即可查看“中医vs新冠”系列的其他文章。

国家卫生健康委、民政部、国家医疗保障局、国家中医药管理局2020年5月13日印发了《新冠肺炎出院患者主要功能障碍康复治疗方案》，这个方案中没有提到肝损害，但新冠肺炎导致的肝损害是存在的。

2020年1月29日，《柳叶刀》新型冠状病毒肺炎学术专栏发表了一篇文章，文章介绍了99例来自武汉金银潭医院的新冠肺炎病例，有43例出现了不同程度的肝功能损伤，其中1例表现为严重肝损害。

事实上，大部分患者都观察到了肝功能异常，在76例患者中观察到乳酸脱氢酶升高，13例观察到肌酸激酶升高。

紧接着，2月4日，复旦大学附属中山医院肝癌研究所团队发表在bioRxiv的研究表明，新冠肺炎患者的肝功能异常可能不是病毒对肝细胞造成的损伤，而是由于病毒与胆管细胞结合所致胆管细胞功能障碍，以及药物诱导和全身性炎症反应等其他原因引起。

复旦大学肝癌研究所的黄傲等人于2020年3月发表的《新型冠状病毒肺炎相关肝损伤的发生机制及防治措施》一文，主要记录了关于新冠肺炎导致的肝损害的述评，简单介绍如下。

一、炎症因子风暴导致多器官功能障碍综合征（MODS）

新冠肺炎患者早期临床症状并不严重，而在疾病后期体内常突发炎症因子风暴，病情急转直下，迅速呈现MODS状态而死亡。相关发病过程符合MODS二期迟发型的临床特点。

肝脏具有重要的免疫功能，其内含有大量的与免疫反应相关的细胞。

患者感染新冠病毒后，大量免疫细胞可能被激活，分泌过量细胞因子、趋化因子等，如TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8等，呈全身炎症反应综合征，引起肝脏的非特性炎症而造成损伤；

若全身炎症反应综合征未进一步控制，可发展为MODS，患者多器官同时衰竭而迅速死亡。

二、药物性肝损伤

国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》明确指出，新冠肺炎目前没有确认有效的抗病毒治疗方法，推荐抗病毒作为主要治疗措施之一。

多项抗病毒药物均在试用或进行临床试验，如瑞德西韦（NCT04257656、NCT04252664），阿比多尔（NCT04260594、ChiCTR2000029573、ChiCTR2000029592、ChiCTR 2000029621），达芦那韦（ChiCTR2000029541），洛匹那韦（ChiCTR2000029308、ChiCTR2000029539、ChiCTR2000029548），磷酸氯喹（ChiCTR2000029609、ChiCTR2000029826、ChiCTR2000029898、ChiCTR2000029935）等。

然而，《方案》同时指出需注意上述抗病毒药物的肝功能损害等不良反应。

α-干扰素在临床上禁用于严重肝功能异常、失代偿性肝病或肝硬化肝炎患者；长期或大剂量应用利巴韦林会引起肝脏转氨酶升高。

此外，对于发热的新冠肺炎患者如采用非甾体类解热镇痛药进行降温，在合并使用其他肝毒性药物时，可极大增加药物性肝损伤的概率。

中药在新冠肺炎治疗中具有重要地位，但中药相关肝损伤也应注意。

三、微循环障碍

新冠肺炎患者因出现广泛肺部炎症，氧合能力下降，导致组织处于缺氧状态，乳酸代谢增加，影响酸碱平衡，加重内环境紊乱。

此外，部分新冠肺炎患者在治疗中出现心肌损伤：由于肺部炎症实变，心脏前负荷增加，若患者合并心血管系统基础疾病、高龄等因素，心功能代偿能力差，且合并炎症因子风暴，出现心肌损伤，甚至急性爆发性心肌炎。

上述病理生理改变可导致回心血流受阻，引起门静脉系统压力增高，肝窦淤血，从而加重肝细胞缺血缺氧和影响有毒代谢物排出，进一步加重肝功能损伤。

四、新冠病毒对肝脏直接损伤

新冠病毒同SARS病毒一样以血管紧张素转化酶2（Angiotensin-convertingenzyme 2，ACE2）作为进入细胞的受体。

蓝斐课题组研究结果发现：新冠病毒对胆管细胞感染和损害可能对肝脏产生较大影响。该研究采用单细胞RNA测序对健康肝脏组织特异性表达ACE2的细胞类型进行评估，发现胆管细胞高特异性表达ACE2，而肝细胞则低表达。

新冠病毒可能直接与胆管细胞结合，通过直接损伤或进一步诱发炎症反应导致胆管细胞功能障碍，进而引起肝损伤。

与此类似，新冠病毒还可通过ACE2受体与肾细胞、睾丸细胞结合，导致肾脏、睾丸损伤，影响男性生育能力。

明确上述潜在肝损伤机制有助于制订针对性的防治措施。

新冠肺炎早期出现的肝损伤，首先考虑由病毒感染的直接损伤和诱导体内的炎症反应导致。

治疗上应尽早给予抗病毒和支持治疗，提高患者免疫力，抑制病毒复制，加速病毒清除，减轻炎症反应，使用抗炎保肝药物修复损伤肝细胞。

对于新冠肺炎治疗中发生或加重的肝损伤，可能与抗病毒治疗和中药治疗引起的肝损伤有关。

药物性肝损伤发病机制复杂，是多种机制先后或共同作用结果。

此时除抗炎保肝治疗，尚需评估肝损伤程度，再决定是否需要调整治疗方案，及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用该药或同类药物。

重症和危重症新冠肺炎患者发生的肝损伤则需要考虑MODS和微循环缺血、缺氧，此时应加强呼吸和循环支持，必要时需行体外膜肺氧合以改善患者血氧饱合度，对于高炎症反应的患者考虑体外血液净化治疗。

此外，SARS患者肝损伤的防治经验对于此次新冠肺炎具有一定的借鉴作用：如在疾病早期积极预防及控制炎症反应，不仅有利于减轻肝脏的非特异性炎症，还可阻止全身炎症反应综合征进一步失衡发展成为MODS，降低轻症发展 为重症、危重症患者的几率。

一、黄疸

（1）湿热

① 热重于湿：身黄目黄，黄色鲜明如橘子色，口苦口干，恶心厌油，上腹胀满，大便秘结或溏泻不爽，小便黄赤，舌质红苔黄腻，脉弦数。

治法：清利湿热。

方药：茵陈蒿汤加味

茵陈30克，炒栀子10，生大黄10克，车前子15克，泽兰15克，赤芍15克，板兰根30克，蒲公英30克，败酱草30克，金钱草30克，郁金15克。

② 湿重于热：身黄目黄，黄色较鲜明，口粘或淡，恶心纳呆，胸脘痞满，疲乏无力，大便溏泻不爽，舌质淡，苔白腻偏黄，脉弦滑。

治法：清利湿热，健脾和中。

方药：平胃散合茵陈五苓散加减。

茵陈15克，茯苓15克，猪苓15克，泽泻15克，苍术10克，厚朴10克，桂枝10克，红花10克，赤芍15克。

（2）寒湿

身黄目黄，黄色晦暗如烟熏，恶心呕吐，纳呆腹胀，畏寒肢冷，身体困倦，大便稀溏，舌质淡，苔白腻或滑，脉濡。

治法：温中健脾利湿退黄。

方药：茵陈术附汤加味。

茵陈15克，白术10克，制附子10克（先煎），干姜10克，炙甘草6克，茯苓15克，泽泻15克，党参15克。

二、无黄疸

（1）肝郁气滞：以胁痛为主。

两胁或右胁疼痛，痛无定处，胸胁胀满，易急躁，善叹息，咽部似有物梗阻，舌质略红，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁，行气止痛，兼清利湿热。

方药：柴胡疏肝散为主加减。

柴胡15克，枳实10克，白芍15克，炙甘草6克，陈皮10克，川芎10克，香附15克，夏枯草10，苏梗10，金银花15克，板兰根15克，虎杖15克，白花蛇舌草30克。

若痛处固定，或呈刺痛，舌质紫暗，脉弦涩者，为兼有血瘀，可加丹参30克，桃仁10克，红花10克。

（2）气滞湿阻：以腹胀为主。

腹部胀满不舒，纳呆食少，口中粘腻，大便粘滞不爽，舌苔白腻，脉濡。

治法：行气化湿，兼以清利湿热。

方药：香砂平胃散为主加减。

木香10克，砂仁10克，苍术10克，厚朴10克，茯苓15克，炙甘草6克，香附15克，板兰根15克，虎杖15克，白花蛇舌草30克。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！非新增部分选摘自——黄傲,杨欣荣,等.新型冠状病毒肺炎相关肝损伤的发生机制及防治措施[J].中华消化外科杂志,2020,19(03):248-250。

封面图来源于摄图网。

//////////