作者：小歪ann

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患者男性，36岁，因“意识不清3小时”于2019-3-16日14时许入院。家属诉患者入院前3小时无明显诱因下出现突发意识不清，表现为反应迟钝，对答吃力，尚能言语，急送至医院急诊就诊途中出现胡言乱语、答非所问，躁动明显，无肢体活动障碍，无四肢强直，无两眼上窜，无大小便失禁，无口吐白沫，无恶心呕吐等，至急诊室后查血氨血氨95.6μmol/L，头颅CT未见明显异常，考虑“肝性脑病”收住入院。

患者入院前体质一般，发现血压升高8年余，最高血压200/100mmHg，未规律服药及监测血压；糖尿病病史半年余，未服药及监测血糖；酒精性肝硬化病史4年，否认呕血黑便及其他肝硬化时代长期表现，无药物控制。否认传染病史，否认手术、外伤、输血及中毒；否认长期用药、可能成瘾药物史；既往曾有青霉素过敏史，表现皮试阳性，具体不详。

杭州人，公司职员，初中文化，有饮酒习惯，饮白酒，每天500ml，已饮10余年，未戒。有吸烟习惯，吸纸烟，每天25支，已吸10年，未戒。否认长期工业粉尘、毒物及放射性物质接触史。

婚姻和睦，育有2子。父母亲及兄弟姐妹均体健，否认两系三代家族性遗传病史。

入院查体：T 38.1℃ P 57次/分，R 31次/分 BP 155/89mmHg，BMI32kg/m2，昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，双侧呼吸音粗，少许湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，压痛及反跳痛不配合，肝脾触诊不满意，移动性浊音浊音，肠鸣音2次/分，四肢肌力不配合，肌张力不高，双下肢不肿，双侧病理征阴性。

辅助检查：2019/3/16 急诊血常规：白细胞12.91×10^9/L，中性粒细胞百分数86.0%，血红蛋白70g/L，血小板计数81×10^9/L，高敏C反应蛋白10.78mg/L。急诊生化：总胆红素93.5μmol/L，直接胆红素47.2μmol/L，间接胆红素46.3μmol/L，总蛋白57.6g/L，白蛋白25.9g/L，丙氨酸氨基转移酶32U/L，天门冬氨酸氨基转移酶129U/L，肌酸激酶552U/L，肌酸激酶同工酶88U/L，钾4.17mmol/L，钠133.7mmol/L，尿素11.00mmol/L，肌酐78.2μmol/L，血糖8.88mmol/L。肌钙蛋白I 0.15ng/ml。凝血功能：凝血酶原时间18.7秒，国际标准化比值1.74，活化部分凝血活酶时间42.8秒，纤维蛋白原1.38g/L，D-二聚体2.06mg/L FEU，纤维蛋白(原)降解产物8.42mg/L。血气分析：乳酸13.3mmol/L，体温38.0℃，二氧化碳分压20.00mmHg，氧分压138.00mmHg，钾5.2mmol/L，钠134mmol/L，FIO2 33.00。乙醇浓度正常。头颅+肺部 CT：1、头颅CT平扫所示颅内未见明显异常。2、两肺未见明显实质性病变。3、冠脉局部钙化。

入院诊断：1. 昏迷待查（肝性脑病？）；2. 酒精性肝硬化；3. 高血压3级（很高危）；4. 2型糖尿病；5. 低蛋白血症；6. 中度贫血。

入院后收住ICU，重症监护，特级护理，面罩吸氧，因考虑肝性脑病可能性较大，治疗上予门冬氨酸鸟氨酸、乳果糖降血氨、乙酰半胱氨酸护肝，并化痰、抑酸、补充人血白蛋白，输注血浆，维持内环境稳定及脏器保护等对症治疗。

到这里为止，从诊断到治疗，似乎没有太大的异样之处。然而，重症患者常有出人意料的病情变化。

夜间患者持续昏迷状态，予留置胃管（白天未留置），胃肠减压出咖啡色样胃内容物，送检隐血试验4+，当时消化道出血考虑：1）应激性溃疡；2）凝血功能异常；3）食管胃底静脉曲张破裂出血。

予积极止血、抑酸等对症治疗。20:30左右，患者心率逐渐减慢至20-30次/分，呈室性逸搏心率，伴氧饱和度下降至70%左右，立即予胸外心脏按压、肾上腺素1mg静推、气管插管、机械通气等抢救。血气分析乳酸15.0mmol/L，血液酸碱度6.910，二氧化碳分压86.00mmHg，氧分压282.00mmHg，FIO2 65.00。血常规：白细胞15.60×10^9/L，血红蛋白51g/L，血小板计数75×10^9/L。凝血功能：凝血酶原时间22.5秒，活化部分凝血活酶时间52.5秒，纤维蛋白原0.98g/L，D-二聚体1.18mg/L FEU，纤维蛋白(原)降解产物6.98mg/L。肾功能：钾3.48mmol/L，钠144.0mmol/L，钙2.07mmol/L，尿素12.75mmol/L，肌酐37.1μmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶1189U/L，肌酸激酶同工酶62U/L。BNP未见异常，肌钙蛋白I 0.25ng/ml。

恢复窦性心律后，患者深大呼吸，予碳酸氢钠纠酸，并补液等对症处理，期间患者再次心率减慢，出现室性逸搏心律，再次肾上腺素1mg静推后恢复窦性心律，心室率在100-110次/分左右，此时患者生命体征尚平稳，发现患者开始解糊状黑便，查体患者双侧瞳孔直径双侧0.3cm，对光反射灵敏，双肺少许湿罗音，腹胀明显，双上肢肌张力同前，双下肢肌张力明显增高。床边胸片提示除双肺少许渗出外，未见明显异常。夜间继续予补液、止血、输血、改善凝血功能，亚低温脑保护等对症治疗。

次日，完善心脏超声未见异常，氧合指数逐渐下降（200→170→120→100），复查胸片提示双肺弥漫性渗出，因呼吸机条件高，没有外出行CT检查，血象及炎症指标明显升高，考虑存在返流误吸及肺部感染，予头孢哌酮舒巴坦针2.0g静滴q8h抗感染，广覆盖革兰阴性杆菌、阳性菌及厌氧菌，并继续予补液、止血、输血、降低血氨，利胆、护肝、通便等对症治疗。复查血氨较前下降，但患者始终烦躁明显，存在气管插管吐管和咬管，故加强诺杨、吗啡、力月西等镇痛镇静，当然这使我们在意识判断方面更加为难。直到2019-3-19，患者氧合逐渐好转后，外出行头颅CT及肺CTA，均未见明显明显异常。

因患者入院时急诊查心电图未见明显异常，包括ST段、T波、QT间期等，结合患者家族史及既往情况，基本不考虑心脏本身有可能隐藏的离子通道疾病，而对于重症患者常见的心脏骤停原因分析——“6H5T”来看：

1.低血容量：患者入院后存在消化道出血情况，但血色素从70→51g/L，需同时考虑输液后血液稀释，且心律恢复后，平均动脉压均在65mmHg以上，无明显低血压表现。

2.低氧血症：患者心脏骤停前面罩吸氧，氧饱和度维持在90%以上，以心率下降为首要表现，继之出现氧饱和度下降。

3.酸中毒：心脏骤停前PH值正常范围，不考虑。

4.髙钾/低钾血症：血钾正常范围，不考虑。

5.低血糖：无明显低血糖情况，不考虑。

6.低体温：心肺复苏前后无低体温表现，不考虑。

7.中毒：无相关毒物接触史，入院后患者药物使用方面，也未发现明显可致心脏骤停的药物。

8.心脏压塞：心脏超声未见异常，不考虑。

9.张力性气胸：当晚即次日复查胸片均无气胸，不考虑。

10.冠状动脉或肺动脉栓塞：青年男性，有吸烟史及糖尿病病史，入院心电图正常，肌钙蛋白正常，心脏骤停后动态复查心电图正常，心肌酶谱及肌钙蛋白低水平升高，无进行性升上，考虑心肺复苏后心肌损伤相关，另肺CTA未见异常，故均不考虑。

11.创伤：无外伤史，不考虑。

之后，该患者持续昏迷状态，约1周后，家属因经济原因，放弃治疗自动出院。直到该患者出院，对于他的心脏骤停原因，我们都不是很清楚。以上只是是粗略的一些原因分析，当然有可能存在我们仍未发现的一些情况。

还是那句话：行医之路，战战兢兢，如履薄冰，如临深渊。临床无小事，临床工作一辈子，需要我们不断地学习和思考，对于这一病例，你有什么想法？