头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，亦见于多种疾病的过程中。本节所讨论的头痛，是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。

　　要点一　概述

　　头痛一证首载于《内经》，在《素问·风论》中称之为“首风”、“脑风”，描述了“首风”与“脑风”的临床特点，并指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因，并认为，六经病变皆可导致头痛。

　　汉代张仲景在《伤寒论》中论及太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的见症，并列举了头痛的不同治疗方药。如，厥阴头痛，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”

　　李东垣《东垣十书》将头痛分为外感头痛和内伤头痛，根据症状和病机的不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血倶虚头痛、厥逆头痛等，并补充了太阴头痛和少阴头痛。

　　《丹溪心法·头痛》还有痰厥头痛和气滞头痛的记载，并提出头痛“如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”，至今对临床仍有指导意义。

　　清代医家王清任大倡瘀血之说，《医林改错·头痛》论述血府逐瘀汤证时说：“查患头痛者无表证，无里证，无气虚，痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”至此，对头痛的认识也日趋丰富和完善。

　　头痛可见于现代医学内、外、神经、精神、五官等各科疾病中。本节所讨论主要为内科常见的头痛，如血管性头痛、紧张性头痛、三叉神经痛、外伤后头痛、部分颅内疾病、神经官能症及某些感染性疾病、五官科疾病的头痛等，均可参照本节内容辨证施治。

　　要点二　病因病机

　　（一）头痛的病因

　　头痛的病因有外感与内伤两类。外感多因六淫邪气侵袭，内伤多与情志不遂、饮食劳倦、跌仆损伤、体虚久病、禀赋不足、房劳过度等因素有关。

　　1.感受外邪

　　2.情志失调

　　3.先天不足或房事不节

　　4.饮食劳倦及体虚久病

　　5.头部外伤或久病入络

　　（二）头痛的基本病机及转化

　　头痛可分为外感和内伤两大类。

　　外感头痛多为外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通。头为诸阳之会，手足三阳经皆上循头面，所谓“伤于风者，上先受之”，“高颠之上，唯风可到”。外感头痛以风邪为主，且多兼夹它邪，如寒、湿、热等。

　　内伤头痛之病机多与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。

　　综上所述，外感六淫，内伤诸疾，致气血逆乱，瘀阻经脉，脑失所养为本病的主要病机。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　（一）头痛的诊断要点

　　1.以头部疼痛为主要临床表现。

　　2.头痛部位可发生在前额、两颞、颠顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可为突然发作，或缓慢起病，或反复发作，时痛时止。疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。

　　3.外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有饮食、劳倦、房事不节、病后体虚或外伤等病史。

　　（二）头痛的类证鉴别

　　1.头痛与眩晕

　　头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，二者对比，头痛之病因有外感与内伤两方面，眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多；而眩晕则以昏眩为主，虚证较多。

　　2.真头痛与一般头痛

　　真头痛为头痛的一种特殊重症，其特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥、抽搐，本病凶险，应与一般头痛区别。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　（一）诊断

　　1.症状与体征

　　头痛包括原发性头痛和继发性头痛。原发性头痛主要有偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。继发性头痛是继发于创伤、脑血管疾病、感染、代谢疾病、精神疾患、颅内肿瘤的头痛，继发性头痛以治疗原发病为主。

　　（1）偏头痛：是一种反复发作的血管性头痛，一侧头部搏动性头痛，伴恶心、呕吐、出汗、畏光、畏声，活动后头痛明显加重。眼肌麻痹型偏头痛以眼眶和球后疼痛为主，伴受累侧眼睑下垂和复视，多有家族史。

　　（2）丛集性头痛：原发性神经血管性头痛之一，又称为组胺性头痛。头痛反复发作，单侧性突发性头痛，头痛持续时间约15分钟到3小时，头痛剧烈以绞痛、灼痛、锐痛为主，每次头痛发作的时间、形式、部位和程度十分固定。以眼眶或颞部疼痛较多，可伴有球结膜充血、流泪、鼻堵塞、面部出汗、瞳孔缩小、眼睑水肿等。

　　（3）紧张性头痛：既往称为肌收缩性头痛、神经性头痛、功能性头痛。偶发性头痛：双侧头痛，性质为压迫感或紧箍样（非搏动样），轻或中度头痛，日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛，无恶心和呕吐。频发性头痛：头痛持续30分钟至7天，双侧头痛，性质为压迫感或紧箍样（非搏动样），轻或中度头痛，日常活动不会加重头痛。慢性紧张型头痛：双侧头痛，性质为压迫感或紧箍样（非搏动样），轻或中度头痛。日常活动不会加重头痛，很少畏光、畏声，轻度恶心。

　　2.实验室与其他检查

　　脑血流检查、脑电生理、脑脊液、X线及脑CT、MRI等影像学的检查可能有助于查找病变部位，或明确病因。

　　（二）鉴别

　　原发性头痛与三叉神经痛

　　三叉神经痛以面部三叉神经一支或几支分布区内定时发作的短暂剧痛为特点。可长期固定在某一分支，多为单侧性。三叉神经痛发作前无先兆，呈电击、刀割、烧灼、撕裂、针刺样疼痛。以面颊、上下颌或舌部最明显；口角、鼻翼、颊部、上唇外侧、舌等处最敏感，稍触动即可诱发，故称为“触发点”或“扳机点”。严重者刷牙、洗脸、说话、打呵欠、咀嚼、吞咽均可诱发，以致不敢做以上动作。

　　要点五　辨证论治

　　（一）头痛的辨证要点

　　1.辨外感头痛与内伤头痛

　　外感头痛因外邪致病，属实证，起病较急，一般疼痛较剧，多表现为掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。

　　内伤头痛以虚证或虚实夹杂证为多见，如起病缓慢，疼痛较轻，表现为隐痛、空痛、昏痛，痛势悠悠，遇劳加重，时作时止，多属虚证；如因肝阳、痰浊、瘀血所致者属实，表现为头昏胀痛，或昏蒙重痛，或刺痛钝痛，痛点固定，常伴有肝阳、痰浊、瘀血的相应证候。

　　2.辨头痛之相关经络脏腑

　　头为诸阳之会，手足三阳经络皆循头面，厥阴经上会于颠顶，由于受邪之脏腑经络不同，头痛之部位亦不同。大抵太阳头痛，在头后部，下连于项；阳明头痛，在前额部及眉棱骨等处；少阳头痛，在头之两侧，并连及于耳；厥阴头痛则在颠顶部位，或连目系。故临床可根据发病部位之异，参照经络循行路线而分经论治或用引经药。

　　（二）头痛的治疗原则

　　外感头痛属实证，以风邪为主，故治疗主以疏风，兼以散寒、清热、祛湿。内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证，虚证以滋阴养血，益肾填精为主；实证当平肝、化痰、行瘀；虚实夹杂者，酌情兼顾并治。

　　治疗头痛，除根据辨证论治原则外，还可根据头痛的部位，参照经络循行路线，选择引经药，可以提高疗效。太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛选用葛根、白芷、知母；少阳头痛选用柴胡、黄芩、川芎；厥阴头痛选用吴茱萸、藁本等。

　　（三）头痛的分证论治

　　1.外感头痛

　　（1）风寒头痛

　　头痛连及项背，常有拘急收紧感，或伴恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，舌苔薄白，脉浮紧。

　　治法：疏散风寒止痛。

　　代表方：川芎茶调散加减。

　　常用药：川芎、白芷、藁本、羌活、细辛、荆芥、防风等。

　　加减：若头痛，恶寒明显者，酌加麻黄、桂枝、制川乌等温经散寒。若寒邪侵于厥阴经脉，症见颠顶头痛，干呕，吐涎沫，四肢厥冷，苔白，脉弦者，方用吴茱萸汤去人参，加藁本、川芎、细辛、法半夏，以温散寒邪，降逆止痛。若寒邪客于少阴经脉，症见头痛，足寒，气逆，背冷，脉沉细，方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎，温经散寒止痛。

　　（2）风热头痛

　　头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅，或便秘，溲赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

　　治法：疏风清热和络。

　　代表方：芎芷石膏汤加减。

　　常用药：菊花、桑叶、薄荷、蔓荆子、川芎、白芷、羌活、生石膏等。

　　加减：若烦热口渴，舌红少津者，可重用石膏，配知母、天花粉清热生津，黄芩、山栀清热泻火；大便秘结，腑气不通，口舌生疮者，可用黄连上清丸泄热通腑。

　　（3）风湿头痛

　　头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便或溏，舌苔白腻，脉濡。

　　治法：祛风胜湿通窍。

　　代表方：羌活胜湿汤加减。

　　常用药：羌活、独活、藁本、白芷、防风、细辛、蔓荆子、川芎等。

　　2.内伤头痛

　　（1）肝阳头痛

　　头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数。

　　治法：平肝潜阳息风。

　　代表方：天麻钩藤饮加减。

　　常用药：天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩、丹皮、桑寄生、杜仲、牛膝、益母草、白芍、夜交藤等。

　　（2）血虚头痛

　　头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　治法：养血滋阴，和络止痛。

　　代表方：加味四物汤加减。

　　常用药：当归、生地、白芍、何首乌、川芎、菊花、蔓荆子、五味子、远志、酸枣仁等。

　　（3）痰浊头痛

　　头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。

　　治法：健脾燥湿，化痰降逆。

　　代表方：半夏白术天麻汤加减。

　　常用药：半夏、陈皮、白术、茯苓、天麻、白蒺藜、蔓荆子等。

　　（4）肾虚头痛

　　头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。

　　治法：养阴补肾，填精生髓。

　　代表药：大补元煎加减。

　　常用药：熟地、枸杞、女贞子、杜仲、川断、龟板、山萸肉、山药、人参、当归、白芍等。

　　加减：若头痛而晕，头面烘热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚，虚火上炎者，去人参，加知母、黄柏，以滋阴泻火，或方用知柏地黄丸。若头痛畏寒，面色白，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足者，当温补肾阳，选用右归丸或金匮肾气丸加减。

　　（5）瘀血头痛

　　头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。

　　治法：活血化瘀，通窍止痛。

　　代表方：通窍活血汤加减。

　　常用药：川芎、赤芍、桃仁、益母草、当归、白芷、细辛等。

　　加减：若头痛较剧，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地鳖虫等，搜风剔络止痛。

　　速记：头痛寒川热芎芷，湿羌肝天肾补元，浊夏瘀通血虚四。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　原发性头痛

　　1.药物治疗

　　急性发作期用对乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾体抗炎药，麦角胺或双氢麦角胺、扩血管药氟桂利嗪等亦有效。对于频发性和慢性紧张型头痛，可选用三环类抗抑郁药如阿米替林、多赛平，或选择性5-羟色胺重摄取抑制剂如舍曲林或氟西汀等，或肌肉松弛剂如盐酸乙哌立松、巴氯芬等。