糖尿病这个名字大家一定不陌生，近年来，我国糖尿病患病率呈快速增长趋势，2017年我国20～79岁人群中糖尿病患者有1.144亿，居世界首位。但是，我国糖尿病的诊断率仅有30~40%，即每10个糖尿病患者中，只有3～4人知道自己有糖尿病。因此，普及糖尿病相关知识很有必要。

糖尿病是一组因胰岛素绝对或相对分泌不足和（或）胰岛素利用障碍引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱性疾病，以高血糖为主要标志。

糖尿病的典型临床表现为“三多一少”，即多饮、多尿、多食和体重下降，以及血糖高、尿液中含有葡萄糖等，病程久可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭，病情严重或应激时可引起急性严重代谢紊乱。

糖尿病是导致心脑血管疾病、死亡、截肢、失明、肾功能衰竭和心力衰竭的重要原因。

糖尿病的病因尚未阐明，不同类型的糖尿病病因不同，即使在同一类型中也有所不同。

总体来说，遗传因素和环境因素共同导致了糖尿病的发生。主要是由于胰岛细胞功能障碍导致的胰岛素分泌下降，或者机体对胰岛素作用不敏感或两者兼备，而导致血液中的葡萄糖不能有效被利用和储存。

（一）遗传因素

1型或2型糖尿病均存在明显的遗传异质性。糖尿病存在家族发病倾向，1/4～1/2患者有糖尿病家族史。

特别提示：遗传背景只是赋予个体一定程度的疾病易感性，并不足以致病，一般是在环境因素的作用下多个基因异常的总体效用导致糖尿病的发生。

（二）环境因素

1、病毒感染 可能是导致1型糖尿病的环境原因之一，包括风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒等。

2、一些化学毒物 如灭鼠剂吡甲硝苯脲等，也可导致胰岛β细胞的破坏，从而诱发1型糖尿病。

3、肥胖 是2型糖尿病最主要的环境因素。具体包括年龄增长、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足等导致使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。

（三）自身免疫系统缺陷

1型糖尿病患者存在免疫系统异常，在环境因素和遗传因素的共同作用下，在某些病毒如柯萨奇病毒，风疹病毒，腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应，导致胰岛β细胞损伤和消失并最终导致胰岛素分泌减少或缺乏。

（一）1型糖尿病

少见，常在幼年和青少年阶段发病，在我国占糖尿病患者的1%以下。病因上可分为免疫介导性和特发性。

发病机制主要为因胰岛β细胞被破坏，导致胰岛素绝对缺乏或显著减少。

（二）2型糖尿病

常见，在我国占糖尿病患者的95%以上，病因包括胰岛素抵抗、胰岛素进行性分泌不足或两者兼有。

（三）特殊类型糖尿病

1、胰岛β细胞功能遗传性缺陷所致糖尿病

罕见，多有家族遗传史。基因突变导致胰岛β细胞功能缺陷，进而使胰岛素产生减少。

2、胰岛素作用遗传性缺陷所致糖尿病

罕见，可有家族遗传史。胰岛素受体基因异常，胰岛素不能发挥作用导致的胰岛素抵抗。

3、胰腺外分泌疾病所致糖尿病

罕见，继发于胰腺疾病或全身代谢性疾病，如血色病。多见于创伤、胰腺切除术后，胰腺炎、胰腺肿瘤等疾病或代谢性疾病所导致的胰岛损伤或缺失。

4、其他内分泌疾病所致糖尿病

罕见，继发于其他内分泌疾病。多见于肢端肥大、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤等过度产生有升高血糖作用激素的内分泌疾病。

5、药物或化学品所致糖尿病

罕见，与药物的副作用有关。很多药物如肾上腺皮质激素类药物、PD-1类抗肿瘤药物会导致血糖升高或胰岛分泌功能损伤。

6、感染所致糖尿病

罕见，一些糖尿病患者在发病前可有病毒感染。在遗传易感个体中，某些病毒感染可导致胰岛细胞受损，导致糖尿病，可能参与了免疫介导1型糖尿病的发生。

7、不常见的免疫介导性糖尿病

罕见，多见于女性，可同时伴发其他自身免疫病。可能与免疫介导产生胰岛细胞抗体有关。

8、其他与糖尿病相关的遗传综合征

多有遗传综合征伴糖尿病，如血色病、脂肪营养不良综合征等。多数病因不明。

（四）妊娠期糖尿病

妊娠前和妊娠早期无糖尿病，妊娠期24周后首次发现的高血糖。

病因主要为妊娠后胰岛素抵抗增加和胰岛素分泌相对不足导致高血糖。

糖尿病早期（即糖尿病前期）往往没有表现或者症状较轻，大多是通过体检、血糖化验等发现，出现“三多一少”等症状时，通常已经较为严重了。

（一）1型糖尿病

1型糖尿病多见于青少年，一般起病较急，在疾病得到诊断和治疗前可表现为“三多一少”，即多饮、多尿、多食和体重下降，少数患者可能会以糖尿病酮症酸中毒昏迷或急腹症为首次发病表现。

一般从起病之初就需要胰岛素治疗。也有部分成年患者起病缓慢，早期无明显的临床表现，需要借助血糖检测方能发现本病。

（二）2型糖尿病

2型糖尿病以成年人多见，常在40岁以后起病，大多起病隐匿，半数患者早期无任何症状，很多患者因出现慢性并发症或在健康体检时发现患病，常有家族史。

经常与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病同时或者先后发生。随着我国青少年人群中肥胖患病率的增加，在40岁前发生糖尿病的人数逐渐增多。

有些血糖明显增高的糖尿病患者还可以有视力改变、皮肤感染、外阴炎（女性）、包皮炎（男性）、牙龈炎等。

在糖尿病发病过程的早期，有些患者可有低血糖表现，即在餐后3~5小时后出现心慌、恶心、出冷汗等症状。

（三）并发症和（或）伴发病表现

当病情进展到并发症时，会出现相应器官受损的症状。

1、眼睛

血糖长期升高可导致视网膜血管病变，引起视力下降甚至失明。糖尿病患者发生白内障、青光眼等眼病的机会也明显增高。

2、足部

足部受伤后伤口难于愈合，可出现伤口感染和溃疡（糖尿病足）。病情严重者，可发生全身感染和骨髓炎等，治疗效果差时可导致截肢。

3、心血管

动脉粥样硬化的危险因素如肥胖、高血压、血脂异常在糖尿病人群中发生率高，因此，糖尿病患者患动脉粥样硬化的患病率较高、发病更早、病情进展较快。

4、肾脏

造成糖尿病肾病，最终可能引致肾功能衰竭，是糖尿病致死的重要原因。肾功能衰竭严重时需要依靠透析和肾移植来维持生命。

5、神经

最常见的是多发性神经炎，产生肢端感觉异常，感觉过敏、刺痛、灼热感、袜套样的感觉，是导致糖尿病足的主要原因。糖尿病还可以影响自主神经系统，导致胃肠功能、生殖系统功能和心脏功能的紊乱。

6、感染

糖尿病容易并发各种细菌、真菌感染，如反复发作的肾盂肾炎、膀胱炎，疖、痈等皮肤化脓感染，足癣、体癣等真菌感染等。

（一）、体格检查

测量身高、腹围、体重、血压、心率等。

（二）实验室检查

1、空腹血糖

反映身体在没有进餐的条件下维持糖代谢稳态的能力。

2、口服葡萄糖耐量试验

反映身体对糖负荷的处理能力。

3、尿糖试验

当血液中的葡萄糖超过了肾脏的承受力，会在尿中出现葡萄糖。阳性结果是发现糖尿病的重要线索，但不能作为诊断依据。

4、糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化白蛋白（GA）

HbA1c和GA，用于反映一段时间内的平均血糖水平。

HbA1c反映近2~3月血糖水平；GA反映近2~3周的平均血糖水平。

5、胰岛β细胞功能检查

包括胰岛素释放试验和C肽释放试验，反映基础和由葡萄糖介导的胰岛β细胞释放胰岛素的能力。

6、注意事项：

（1）检查前须空腹10小时以上，一般在检查前一天晚上12点以后禁食；

（2）注意做检查前停用维生素C、青霉素、水杨酸盐、避孕药、利尿剂等药物，这些药物会影响检验结果；

（3）在口服葡萄糖耐量试验中，患者不喝茶及咖啡、不吸烟、不做剧烈运动。

1、采集病史。内容包括：出现症状的具体表现、时间等，同时也会询问是否有其他疾病，家族中是否有糖尿病史，平时的饮食习惯，既往糖尿病治疗史等。

2、化验检查：包括空腹血糖、糖负荷后2小时血糖、尿糖、尿酮体、糖化血红蛋白等。

将根据患者的临床表现和检查结果，判断是否有糖尿病并进行糖尿病分型，根据临床症状和检查结果判断有无合并症、并发症等。

糖代谢状态分类

糖尿病诊断标准

相关说明：

1、空腹状态指至少禁食8小时；

2、随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常；

3、急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，以确定糖代谢状态。

糖尿病最重要的鉴别诊断就是鉴别1型糖尿病和2型糖尿病。

糖尿病目前还无法治愈，但可以通过科学合理的治疗方法，使大多数糖尿病患者具有与非糖尿病者同等的生活质量和寿命。

（一）治疗目标

糖尿病的治疗目标：控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症，预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量，建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。

糖尿病综合控制目标（2017年中国2型糖尿病防治指南）

（二）一般治疗

糖尿病的治疗需要综合治疗。鉴于每位糖尿病患者的病情及年龄不同，治疗方案也不同，但不论哪种类型的糖尿病，不论病情轻重，都应进行饮食治疗，并尽量多地接受糖尿病知识，提高自我管理能力，同时，必须调动患者本人和家属的积极性，方能取得更好的控制效果。

糖尿病综合管理的5个要点（又称“五驾马车“）包括：糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测。

1、糖尿病教育

患者及家属应尽可能多的学习、了解糖尿病及其并发症相关知识，积极向专业人士寻求帮助，谨遵医嘱进行治疗，提高自我管理的意识及能力。

2、医学营养治疗

医学营养治疗是糖尿病的基础管理措施，旨在帮助患者制定营养计划，形成良好的饮食习惯，确定合理的总能量摄入，合理均衡分配各种营养物质，恢复并维持理想体重。

一般可根据身高（cm）-105估计理想体重。成人正常体重者完全卧床时每日每千克理想体重需要给予能量15~20kal，休息状态下25~30kcal ，根据体力劳动情况酌情增加能量摄入。

膳食营养分配要均衡，碳水化合物供给量占总热量50~60%，成年患者每日主食摄入量为250~400g，限制单糖和双糖摄入。蛋白摄入量占总热量15~20%，成年患者每日每千克理想体重给予0.8~1.2g，至少半数蛋白应来自动物蛋白质。

每日脂肪摄入量占总热量25~30%，其中饱和脂肪酸摄入量低于总能量的10%，胆固醇摄入量低于300mg/d。推荐富含膳食纤维的食品。每日摄入能量应合理分配于各餐次，可按照每日三餐1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3分配。

3、运动治疗

运动治疗对于伴肥胖的2型糖尿病患者尤为重要，应在医师指导下进行，建议每周150min的中等强度运动。

4、血糖监测

以血糖监测为主的病情监测亦非常重要。血糖监测指标主要是空腹和餐后血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）。糖化白蛋白（GA）可用于评价血糖控制方案调整后短期的疗效。患者可以使用便携式血糖仪在家中进行自我血糖监测。

此外，病情监测还应包括心血管危险因素和并发症的监测，患者每年至少要进行一次血脂检查以及全面的心、肾、神经、眼底等相关检查。

（三）药物治疗

目前糖尿病治疗药物包括口服药和注射制剂两大类。

口服降糖药主要有促胰岛素分泌剂、非促胰岛素分泌剂、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂）。

注射制剂有胰岛素及胰岛素类似物、胰高血糖素样多肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）。

1、口服药物

（1）促胰岛素分泌剂

促进胰岛素分泌，主要包括磺脲类和格列奈类。

① 磺脲类药物

包括格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等。该类药物通过促进胰岛β细胞分泌胰岛素来控制血糖，使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；也会使体重增加。

该类药物适用于与二甲双胍或与其他降糖药物联合使用控制血糖。

使用时的注意事项包括肾功能轻度不全者可选用格列喹酮；依从性不好者建议选择每日一次服用的药物。

② 格列奈类药物

包括瑞格列奈、那格列奈。该类药物通过增加胰岛素分泌发挥降糖作用，用法同磺脲类药物。此类药物吸收后起效快、作用时间短。使用不当可导致低血糖，但低血糖的发生率和程度较磺脲类药物轻。

（2）非促胰岛素分泌剂

包括二甲双胍类、噻唑烷二酮类和a-糖苷酶抑制剂。

① 二甲双胍

二甲双胍对正常人几乎无作用，而对糖尿病患者降血糖作用明显，不影响胰岛素分泌，减少肝脏葡萄糖的输出，有轻度的减轻体重作用，可减少心血管疾病、死亡发生的风险和预防糖尿病前期发展为糖尿病。

二甲双胍单独使用不导致低血糖 。

二甲双胍是当前糖尿病指南推荐治疗2型糖尿病的一线用药，可单独使用或和其他降糖药物联合使用。

② 噻唑烷二酮类药物

常用药物有罗格列酮、吡格列酮。该类药物可以通过增加胰岛素的敏感性来改善血糖。副作用包括体重增加、水肿、增加心衰风险。单独使用时不导致低血糖，与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险。

噻唑烷二酮类药物可以与二甲双胍或与其他降糖药物联合使用治疗2型糖尿病的高血糖，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。

③ α-糖苷酶抑制剂药物

包括阿卡波糖、伏格列波糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分、餐后血糖明显升高的患者。其作用机制为抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，可降低餐后血糖、改善空腹血糖。使用时通常会有胃肠道反应。

（3）DPP-4抑制剂

主要通过增加胰岛素分泌改善血糖。目前国内上市的有沙格列汀、西格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀 5种。可单药或联合使用以治疗2型糖尿病。单用不增加低血糖风险，也不增加体重。

（4）SGLT-2抑制剂

通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收、促进葡萄糖从尿中排泄达到降血糖目的，兼具减体重和降血压作用，还可以降低尿酸水平、减少尿蛋白排泄、降低甘油三酯等。单药或联合使用以治疗2型糖尿病。单用不增加低血糖风险。

主要有达格列净、坎格列净、恩格列净。达格列净和恩格列净餐前餐后服用均可，坎格列净需在第一次正餐前口服。

该类药物除了有较强的降糖作用外，还有很强的独立于降糖作用之外的减少2型糖尿病患者心血管疾病、心功能衰竭和肾功能衰竭发生风险的作用。

2、注射药物

（1）胰岛素

可分为常规胰岛素、速效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素。根据患者的具体降糖需求选择不同的胰岛素。胰岛素的常见副作用为低血糖和体重增加，接受长期注射胰岛素的患者还可出现皮下脂肪增生和萎缩。对胰岛素过敏少见。

（2）GLP-1受体激动剂

通过激动GLP-1受体而发挥降糖作用。通过增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。

目前国内上市的GLP-1受体激动剂有艾塞那肽、贝那鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽，均需皮下注射使用。

临床试验结果显示利拉鲁肽和度拉糖肽有独立于降糖作用之外的减少2型糖尿病患者发生心血管病变风险的作用。

GLP-1受体激动剂的常见副作用为恶心、食欲减退。

（四）手术治疗

主要的手术方式是：代谢手术。

1、适应证

年龄在18~60岁，一般状况较好，经生活方式干预和各种药物治疗血糖难以控制的肥胖的2型糖尿病或伴发其他心血管危险因素的肥胖的2型糖尿病患者。

2、禁忌证

(1)滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者；

(2)对代谢手术的风险、预期后果缺乏理解能力的患者；

(3)1型糖尿病的患者；

(4)胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者；

(5)外科手术禁忌者；

(6)BMI＜25kg/m2;

(7)妊娠期糖尿病及其他特殊类型糖尿病。

3、常用手术方式

（1）袖状胃切除术

手术操作相对简单，术后并发症及再次手术率是所有代谢手术中最低的。目前认为是中重度肥胖伴2型糖尿病的首选术式。

（2）胃旁路术

操作较为复杂，创伤大，并发症发生率高，术后需要更注意营养物质的监测与补充。用于2型糖尿病病程相对较长，需要减重更多的患者。

（3）手术管理

术前对具有代谢手术适应证的患者进行术前评估。

术后应限制总热量，患者宜采用渐进式的阶段饮食、避免食用浓缩的甜食、保证蛋白质的摄入、补足水分、补充维生素和微量营养素，此外，患者还需坚持运动、改善健康相关的生活质量、终身随访。

（五）中医治疗

有临床证据显示中药可以控制2型糖尿病患者的血糖，改善与糖尿病相关的症状。中药的长期治疗是否可减少糖尿病慢性并发症发生的风险和中医药的长期应用的安全性有待于进一步研究及评估。

需要注意的是，1型糖尿病不推荐采用中药控制血糖。

（六）其他治疗

胰腺和胰岛细胞移植：用于治疗1型糖尿病。

胰岛细胞移植一般用于血糖难以得到满意控制和反复发生严重低血糖的1型糖尿病；胰腺移植一般用于治疗需要肾移植的1型糖尿病。

如有需要，1型糖尿病患者需要在具有丰富胰腺和胰岛细胞移植经验、并已经在临床常规开展上述移植的医学中心接受移植治疗。

（七）前沿治疗

干细胞治疗

尚处于研究阶段，目前没有充足的有效性和安全性的医学证据支持临床常规采用干细胞治疗1型糖尿病和2型糖尿病。

1型糖尿病、2型糖尿病都不可治愈，治疗以控制病情进展、预防严重危及患者健康的并发症发生为目标。妊娠期糖尿病多在分娩后得到缓解。

1型糖尿病必须终生依靠注射胰岛素调节血糖；2型糖尿病在尚未达到确诊的阶段，通过饮食调节和运动等措施有可能使血糖恢复正常，而长期患2型糖尿病者，生活方式改善无法逆转病情，需要终生药物治疗。

糖尿病并发症也大多难以治愈，或缓慢进展，或反复发生。

糖尿病会引起血管和神经发生病变，而出现各种并发症，严重威胁患者的健康和生命。

1、中枢神经病变会使脑的老化加快，引起老年性痴呆。

2、自主神经病变会影响多脏器的功能调节，引起腹泻、便秘、胃轻瘫、心动过速、低血压、尿失禁、尿潴留、阳痿、对光反射异常、多汗或少汗等一系列复杂的病变。

3、周围神经病变会使患者痛觉丧失，受伤或患部分疾病时无法及时发现，贻误病情。

4、周围血管病变会使血管闭塞，血流中断，而使肢体出现溃疡甚至坏死，最终不得不截肢。

5、糖尿病视网膜病变可使患者视力逐渐降低，直至失明。

6、糖尿病肾病会缓慢进展为肾衰竭，需要透析或肾移植。

7、糖尿病对血管的影响还会使各种心脑血管病慢性病发生风险增加。

此外，血糖升高会使感染难以治愈，使伤口难以愈合，给很多疾病治疗造成困难。而糖尿病及治疗导致血糖过高或过低，也可直接引起患者死亡。

1、以血糖升高、尿糖阳性或者有相关典型症状者，优先考虑去内分泌科就诊；

2、出现视物模糊等的症状者，可以去眼科就诊；

3、出现肢端感觉异常者，可以去神经内科就诊；

4、在基层医院就诊时，可以去全科医学科就诊。

加强宣传普及健康生活方式和糖尿病的防治知识，在重点高危人群中开展糖尿病筛查，提倡积极健康的生活方式。

对一般人群通过倡导合理膳食、经常运动来预防肥胖，对糖尿病前期的病人通过饮食和运动来减少糖尿病风险。

总结：糖尿病由遗传因素和环境因素共同引起的胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损导致高血糖为特征的代谢性疾病。长期的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脑血管、神经的慢性损害、功能障碍，严重威胁人类健康。加强宣传普及健康生活方式和糖尿病的防治知识，对预防糖尿病的发生有重要意义。