按其效能分类

袢利尿药

【高效能】 呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米

噻嗪类利尿药

【中效能】 氢氯噻嗪、苄噻嗪、氢氟噻嗪、氯噻酮、吲哒帕胺、美托拉宗

保钾利尿药

【低效能】 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利

按其作用部位

碳酸酐酶抑制药

代表药物是乙酰唑胺

渗透性利尿药

（脱水药）甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖

概述

是一类作用于肾脏，增加电解质和水排泄，使尿量增多的药物。

临床主要用于治疗各种原因引起的水肿，如心衰、肾衰、肝硬变、肾病综合症等；也可用于某些非水肿性疾病的治疗，如高血压、心功能不全、尿崩症、高钙血症、肾结石等；也可加速某些毒物的排泄。

按其效能分类

袢利尿药

又称高效能利尿药 (high efficacy diuretics)：主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部，利尿作用强大，其最大排钠能力为肾小球滤过 Na+ 量的 20% 以上；如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。

噻嗪类利尿药

又称中效能利尿药 (moderate efficacy diuretics)，主要作用于始段远曲小管，利尿效能中等，其最大排钠能力为肾小球滤过Na+ 量的 5%～10%；如氢氯噻嗪、吲达帕胺及氯噻酮等。

保钾利尿药

又称低效能利尿药 (low efficacy diuretics)，主要作用于末段远曲小管和集合管，利尿作用较弱，其最大排钠能力为肾小球滤过 Na+ 量的 5% 以下；如螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利

按其作用部位分类

碳酸酐酶

抑制药

主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，减少 H+-Na+ 交换及 HCO3-的重吸收；利尿作用较弱，其最大排钠能力为肾小球滤过 Na+ 量的 5% 以下；也是一种低效能利尿药。

代表药物是乙酰唑胺。

渗透性利尿药

又称脱水药 (dehydrant agents)，主要作用于髓袢及肾小管其它部位；增加血浆及原尿渗透压，稀释血液，增加肾小球滤过，减少肾小管水分重吸收。

代表药物：甘露醇 (mannitol).

水肿种类及成因

心性、肝性、肾性、营养性、特发性、脑、肺、和局部等。

Na+ 潴留，水跟进。

肾脏的泌尿生理与利尿药作用的生理学基础

尿液生成过程包括肾小球滤过、肾小管的重吸收和分泌三个环节

袢利尿药

代表药物

①呋塞米 (furosemide; 呋喃苯胺酸；速尿)；

②依他尼酸 (ethacrynic acid)；

③布美他尼 (bumetanide; 丁尿酸)；

④托拉塞米 (torsemide).

作用机制

药物与髓袢升支粗段 Na+-K+-2Cl- 同向转运体可逆结合，抑制其转运能力，使NaCl重吸收减少，降低肾脏对尿液的稀释和浓缩功能→排出大量等渗尿。

利尿特点

① 利尿作用迅速、强大，维持时间短；

② 降低肾脏的稀释和浓缩功能；

③ 排大量 Na+、 K+、 Cl- 和水；易致低氯性碱中毒；

④ 增加肾血流量；促进肾脏 PG 的合成

临床应用

① 严重的心、肝、肾性水肿：一般不作首选药，用于其它利尿药无效的严重水肿。

② 急性肺水肿和脑水肿：iv 呋塞米是治疗急性肺水肿的首选药；对于脑水肿，单用效果较差，常与脱水药合用以获协同作用；对脑水肿合并左心衰者尤为适用。

③ 急性肾功能衰竭：iv 呋塞米对急性少尿性肾衰竭早期有较好的防治作用。

④ 加快某些毒物排泄：通过强迫利尿，可加速毒物随尿液排泄；主要用于经肾排泄的药物中毒，如长效巴比妥类、水杨酸类等。

⑤ 其它：可用于高钾血症、高钙血症、心功能不全、高血压危象等。

不良反应

① 水与电解质平衡失调：低钠、钾、氯、镁血症，低血容量，低氯性碱中毒。注意及时补充钾或与保钾利尿药合用。

② 耳毒性：特别是依他尼酸。与氨基苷类抗生素合用更易发生。

③ 高尿酸血症：与尿酸在同一部位竞争转运，可引起高尿酸血症。痛风病人慎用。

④ 其它：可见恶心、呕吐、上腹部不适等症状，大剂量可致胃肠出血；罕见血细胞减少等；与其它磺胺类药物之间有交叉过敏反应。久用还可引起高血糖、高血脂、急性胰腺炎等。

药物相互作用

①氨基糖苷类、第一、第二代头孢菌素等可增强其耳毒性作用，应避免合用。

②非甾体抗炎药 (如吲哆美辛) 可减弱或抑制其排Na+作用，尤其在血容量降低时。

③华法林、氯贝丁酯等可与其竞争血浆蛋白的结合部位，从而增加药物的毒性。

④呋塞米注射液的碱性较强，用生理盐水稀释后静脉注射。

⑤不宜与糖皮质激素、盐皮质激素及雌激素配伍。

⑥丙磺舒可减弱呋塞米的利尿作用。

噻嗪类利尿药

代表药物

①噻嗪类 (thiazide diuretics)：

氢氯噻嗪、苄噻嗪、氢氟噻嗪

②氯噻酮 (chlortalidone）

③吲哒帕胺 (indapamide）

④美托拉宗 (metolazone）

各类药物特点

①噻嗪类作用相似，效能相同；其主要区别是作用起始时间、峰值时间和持续时间不同；以氢氯噻嗪最为常用。

②氯噻酮、吲哒帕胺等虽不属噻嗪类，但其药理作用、作用机制、利尿效能等均与噻嗪类相似。

体内过程

噻嗪类药脂溶性较高，po 吸收约70%；在 po 后 1～2h 出现利尿作用；

肾分布最多，肝次之；易通过胎盘进入胎儿体内；

多数药物主要以原形通过肾小管分泌而排出。

氯噻酮吸收和排泄缓慢，但作用最持久。

药理作用及其机制

利尿作用

①作用机制：抑制始段远曲小管 Na+-Cl- 同向转运体；阻止 Na+、Cl- 的重吸收，使原

尿中的 NaCl 浓度升高， 降低肾脏对尿液的稀释功能，排出较多的电解质和水，发挥温和的利尿作用。

②最终结果：排 Na+、 K+、 Cl-、Mg2+ 和 HCO3-, 促进远曲小管对 Ca2+ 的再吸收.

降压作用

噻嗪类利尿药是第一线抗高血压药物。

A：用药早期：利尿→血容量降低→降压；

B：用药后期：直接扩血管→外周阻力降

低 → 血压下降；

C：抗高血压作用起效慢，2-4 周后显效。

抗利尿作用

氢氯噻嗪能明显减少尿崩症患者的尿量及口渴等症状；临床主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。

临床应用

① 各型水肿

A: 尤以心源性水肿较好；

B: 对肾性水肿的疗效，则与肾功能受

损程度密切相关；损害轻者，效果

较好，反之则差。用于各种水肿时

应常规补钾。

② 高血压治疗

③ 治疗尿崩症

④ 高尿钙伴肾结石者

不良反应

① 电解质紊乱：低钠、低钾、低镁、低氯血症，代谢性碱中毒；久用偶致高血钙。合用保钾利尿药或补钾可防治。

② 高尿酸血症；

③ 代谢障碍：可致高血糖、高血脂；可使糖尿病患者及糖耐量中度异常的病人血糖升高，因其抑制了胰岛素的分泌、减少组织利用葡萄糖。补钾可减少高血糖发生；糖尿病患者慎用。

　④ 变态反应：罕见；如皮疹、血小板减少、皮肤光过敏等。

保钾排钠药

螺内酯

（安体舒通）

①特点：为合成的醛固酮拮抗剂。

②作用机制：在远曲小管远段和集合管部位与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮而发挥排 Na+ 利尿和保 K+ 作用。

③作用特点：其作用缓慢、温和而持久。

④临床应用：主要用于有醛固酮↑顽固性水肿，如肝硬化腹水、肾病综合征等。

单用效果较差，常与噻嗪类合用，以提高疗效并避免或减小血 K+ 紊乱。

⑤不良反应：因是类固醇拮抗药，故可引起男性乳房女性化，也可引起月经紊乱

氨苯蝶啶

(三氨蝶呤)

①作用机制：直接抑制末段远曲小管和集合管的 Na+-K+ 交换，发挥排 Na+ 利尿和保K+ 作用。它们不是醛固酮拮抗剂，而是直接阻滞管腔膜 Na+ 通道，减少 Na+重吸收，降低管腔内的负电位，使管腔内外电位差减少，因而使 K+ 向管腔分泌的驱动力减弱，故有保 K+ 作用。

②不良反应：氨苯蝶啶还可抑制二氢叶酸还原酶，引起叶酸缺乏；肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。保钾排钠药不良反应较少，长期 服用可致高 K+ 血症，具有引起急性心律失常的危险，应用胰岛素可增加K+ 摄入细胞内而降低血 K+

③临床应用：本类药常与中效能或高效能利尿药合用，临床用于各类顽固性水肿或腹水，也用于氢氯噻嗪或螺内酯无效的病例。

阿米洛利 (amiloride）

碳酸酐酶抑制剂

代表药物

乙酰唑胺 (acetazolamide; 醋唑磺胺, diamox)

作用机制

主要通过抑制碳酸酐酶的活性而抑制HCO3- 的重吸收，治疗量时它抑制近曲小管约 85% 的 HCO3- 的重吸收。

作用特点

由于 Na+ 在近曲小管可与 HCO3- 结合排出，近曲小管 Na+ 重吸收减少，水的重吸收减少。但集合管 Na+ 重吸收大大↑， 使 K+ 的分泌相应增多 (Na+ - K+ 交换增多)。因而碳酸酐酶抑制剂主要造成尿中 HCO3-、K+ 和水的排出增多。

其缺点为利尿作用弱，且易致代谢性酸血症；故很少用于利尿。

临床应用

① 治疗青光眼；

② 急性高山病；

③ 碱化尿液，促进尿酸、胱氨酸和弱酸性物质 (aspirin) 的排泄；

④ 纠正代谢性碱中毒；

⑤ 其它：可用于癫痫辅助治疗、伴有低钾血症的周期性麻痹；因其增加磷酸盐的尿排泄，可用于严重高磷酸盐血症。

不良反应

严重不良反应少见，主要有：

① 过敏反应；

② 代谢性酸中毒 (高氯性酸中毒)；

③ 尿结石；

④ 失钾；

⑤ 其它：可引起四肢及面部麻木感、嗜睡和感觉异常；肾衰竭患者可因药物蓄积而造成中枢毒性。

共同特点

① iv 后，多数在体内不被代谢，也不易通过毛细血管进入组织细胞；

② 易经肾小球滤过；

③ 不易被肾小管重吸收；

④ 临床用高渗溶液，药理效应 (脱水作用、利尿作用) 主要来自其高渗透压的作用。

临床应用

① 脑水肿，以降低颅内压；

② 青光眼急性发作和病人术前应用以降低眼内压；

③ 急性肺水肿；

④ 预防急性肾功能衰竭。

【notice】可用于治疗青光眼的药物：甘露醇或山梨醇、乙酰唑胺、毛果芸香碱 (匹鲁卡品)、 毒扁豆碱、

肾上腺素、美替洛尔、可乐定。

常用药物

① 甘露醇 (mannitol)：慢性心功能不全者及活动性颅内出血者禁用。

② 山梨醇 (sorbitol);

③ 高渗葡萄糖 (hypertonic glucose).