作者：赵青川 李旭照 李晓华 王娟

文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20( 3 )

摘要

肠瘘作为腹部外科术后严重的并发症，不仅导致体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变，并发的严重腹腔感染常常威胁患者生命。

如何对临床上肠瘘高危患者进行有效的诊疗，成为成功挽救患者生命的关键。

第四军医大学西京医院在既往诊疗过程中，针对肠瘘并发复杂腹腔感染的患者，在结合国内外文献及笔者多年临床经验的工作基础上，逐渐形成了以疾病早期诊断、感染源的有效处理、腹腔感染开放引流并早期肠内营养支持的高效外科三级防治策略。

该策略颠覆了既往单纯以手术为主的传统观念，成为挽救危重腹腔感染患者的有效手段。

胃肠道术后出现复杂腹腔感染并发症，常是基层医生棘手的问题，例如术后炎性肠梗阻、术后消化道瘘等，处理起来非常复杂，稍有不慎会带来严重后果。

第四军医大学西京医院统计2009年1月至2016年3月期间胃肠外科收治的2.8万例患者中，复杂腹腔感染患者为1 076例，占同期住院患者的3.6%。其中肠瘘患者217例，病死率11.6%，中位住院时间为29.35 d，人均住院费用71 992.11元。

这些患者中绝大多数是基层医院转至本中心，医疗纠纷发生率极高。许多基层医生平时遇到这类急腹症的机会较少，对如何处理心中无底。现结合本中心的统计资料，对肠瘘并发复杂腹腔感染的处理归纳为三级防治并略做介绍。

一、一级防治措施：早期诊断

早期诊断是及早采取措施的前提，可大大降低复杂腹腔感染的发生。在本中心的217例肠瘘患者中，腹部外伤122例（56.2%），十二指肠外伤22例（10.1%），肠系膜上动脉栓塞占17例（7.8%），胃肠道手术后瘘56例（25.9%）。

上述各种原因中，延迟诊断时间最长的是十二指肠外伤和肠系膜上动脉栓塞，见表1。

延迟诊断的原因有两点，一是对相应疾病的症状和体征了解不够；二是影像学知识欠缺。

腹膜腔内的空腔脏器破裂在X线下可见到膈下游离气体，早期诊断多无困难。而腹膜后空腔脏器破裂，特别是十二指肠破裂，延迟诊断率较高，往往造成较高的并发症发生率和病死率。要提高其诊断率，除了结合病史外，外科医生过硬的阅片技术是关键。

腹膜后空腔脏器破裂的患者，通过CT检查常可见到腹膜后间隙出现小气泡征（gas bubble），见图1，这是非常特异的放射诊断征象。在两种情况下腹膜后间隙可出现小气泡征，一是空腔脏器破裂，另一个为重症胰腺炎胰周组织坏死并发感染。

无重症胰腺炎病史的患者，当出现腹膜后间隙的小气泡征时，基本上可以确定有空腔脏器穿孔，熟悉这一征象，可有效地做出早期诊断，以利于术前制定好相应的手术预案，降低手术处理的失误。

图1：典型腹部闭合性外伤患者（左图）和十二指肠后壁穿孔（右图）患者的腹部CT检查可见到腹膜后间隙出现小气泡（红箭所示）

另一个延迟诊断率较高的疾病是肠系膜上动脉栓塞，尽管报道其发病率占住院患者的0.1%，但起病急，发展快，早期诊断困难，误诊率高，该病在发病第1天的确诊率约为5%，误诊或延迟诊断率高达90%~95%，病死率为70%~90%。

误诊的原因如下：

（1）其临床表现缺乏特异性，常易与别的疾病相混淆；

（2）医生缺乏对肠系膜上动脉疾病的认识，未将肠系膜缺血性疾病纳入鉴别诊断之中；

（3）未行针对性的影响学检查，如腹部增强CT、CT血管成像（CT angiography，CTA）或数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography，DSA）；

（4）未重视患者存在的高危因素：如心脏疾病等。

肠系膜上动脉栓塞临床表现多种多样：

（1）肠梗阻型：可出现腹痛、呕吐、肠鸣音亢进及肠管积气积液，易误诊为机械性肠梗阻；

（2）肠道感染型：可出现腹痛、呕吐、腹泻、血便及体温升高，易误诊为急性胃肠炎及细菌性痢疾；

（3）急性腹膜炎型：可出现肠管坏死引起腹部压痛及反跳痛；

（4）急性胰腺炎型：肠系膜上动脉闭塞引起胰腺缺血坏死，淀粉酶升高，易误诊为急性胰腺炎；

（5）急性阑尾炎型：相应动脉栓塞，引起阑尾局限性坏死，易误诊为急性阑尾炎。

但是万变不离其宗，大部分患者会出现Bergan等提出的三联征：

（1）剧烈急性腹痛但没有相应体征，有些医生称其为症状体征分离；

（2）大部分患者伴有器质性心脏病心房纤颤、高血压、冠心病等；

（3）胃肠道排空异常。实验室检查除了血常规中白细胞升高（约为53%），还有部分患者会出现血、尿淀粉酶升高（约为10%）以及血性腹水等。

常用的辅助检查：

（1）腹部X线可有液气平面、肠道积气；

（2）腹部血管超声，常受肠道气体干扰，诊断效果差；

（3）腹部增强CT或CTA诊断的价值高，DSA是该病诊断的金标准。

二、二级防治措施：术中恰当的感染源处理，可以减少术后肠瘘的发生

术中诊断明确感染源后如空腔脏器破裂，在处理过程中一定要有全局观，不仅需解决腹腔局部情况，还要考虑到全身状况。单纯因外科医生吻合修补技术失误出现的肠瘘目前较少见。多数情况下是对患者机体的全身情况预判失误，造成吻合修补后出现肠瘘。

当机体处于全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）状况下（体温、脉搏和血象升高），中毒症状明显，分解代谢占主导地位，肠破裂口吻合修补后很难愈合，术后3~5 d出现肠瘘的现象时有发生。

1.十二指肠破裂的处理：

十二指肠有如下解剖特点：

（1）腹膜后器官，破裂后症状不典型，不易早期诊断；

（2）位置固定，无法脱出造瘘；

（3） \"三江汇合\"处，胃液胆汁和胰液在此交汇，每天液体量为1 500~3 000 ml，其中的胰液具有多种酶，腐蚀性较强，外伤穿孔后修补极易发生瘘，并向腹膜后间隙扩散，造成疏松组织间隙感染难以处理。

十二指肠外伤有多种处理方法，例如破裂口单纯修补以及破裂口空肠侧侧吻合等。

如何选择处理方案，取决于两个条件，一是伤情分级，见表2；二是患者全身情况，即SIRS反应是否严重。

因十二指肠外伤后多在24 h后得到诊断，此时全身SIRS反应很重，单纯修补可能会带来严重的术后肠瘘。尤其是Ⅲ级以上的损伤，单纯修补更要慎重。

遇此种情况，十二指肠旷置术可作为一个较好的选择方案，简要操作步骤如下：

（1）在胃窦后横断胃体，两侧关闭，在近端胃前壁置管造瘘，将胃液引流；

（2）胆总管结扎、胆囊造瘘，将胆汁转流；

（3）十二指肠破裂尽量修补，肠腔内放置引流从空肠上段戳孔引出；

（4）妥善地放置腹腔引流，可在右侧腹肋缘下腋中线切口3~5 cm经此放置引流管至十二指肠修补处。

在我们完成的15例Ⅲ级损伤的患者中，采用此种方法的患者全部存活。

2.肠系膜上动脉栓塞手术方式的选择：

肠系膜上动脉栓塞若能早期诊断，则应首选腔内治疗方法，如动脉导管下取栓、溶栓等。该方法技术要求高，许多基层医院无法开展。

加之大部分患者得不到早期诊断，往往在确诊时，已经出现肠坏死，失去腔内治疗的机会，只能用外科手段切除坏死的肠管。切除坏死的肠管后，术者常纠结于行肠外置造瘘还是行肠吻合。据本中心统计资料显示，该症行肠切除术肠吻合，术后瘘的发生率约为13%。

吻合口瘘的原因有两种，一是保留的肠管血供不佳，进一步出现血供障碍；另一原因是患者有明显的SIRS反应（体温、脉搏和血象升高）影响愈合。

若要保证吻合口血供良好，势必要切除过多的肠管，术后可能会发生短肠综合征，给患者带来终身残疾。

如果将肠管脱出造瘘，即避免了术后肠瘘发生造成术后难以控制的感染，也可选择血供相对正常的肠管脱出，多保留几厘米到十几厘米的肠管，减少短肠综合征的发生，一旦造口肠管出现缺血，再行处理亦不迟

3.十二指肠切除术后胰漏的处理：

胰十二指肠切除术是腹部外科比较复杂的手术之一，术后胰漏是临床中经常遇到的难题，尤其是Bassi分类Ⅲ级的胰漏，全身中毒体征非常严重，术者常面临巨大的心理压力，往往技术变形，决策失误。

我们处理了5例此类患者，术后8~10 d因重度腹膜炎或切口裂开，再次行剖腹探查，见胰肠或者胆肠吻合口全部或部分脱离，肠袢水肿严重，无法进行再次吻合，我们将胰腺断端经胃后壁置入胃腔行荷包绑扎并间断固定。肝管内置管绑扎将胆汁引出体外，5例患者全部存活。

三、三级防治措施：无法控制感染源时，可行腹腔开放引流

1.腹腔开放引流：

早在1889年就有腹腔开放疗法治疗严重腹腔感染的个案报告，第一次世界大战期间，当时发现严重腹腔感染的患者因为腹腔压力的增高导致腹部切口裂开，肠腔内容物外溢切口无法缝合，任由裂开切口被动的处于开放状态，结果发现其生存率反而提高。

1979年Steinberg提出系统的分类和技术细节，使这种被动的腹腔开放现象转为主动的开放疗法。此后腹腔开放疗法迅速风靡英美外科界，并相继应用于高腹压腹腔间隙综合征和创伤控制外科处理，成为处理严重腹部创伤的重要措施。

2013年世界腹腔协会（the Abdominal Compartment Society，SACS）将腹腔开放后的创面分为4类9种，见表3。

按照腹腔粘连、污染程度和肠瘘3个维度，将其分为9种亚型：腹腔游离（Ⅰ型）、腹腔粘连进展期（Ⅱ型）和冰冻腹腔（Ⅲ型）3种类型；腹腔污染程度分为清洁（A类）、污染（B类）和合并肠管破裂（C类，最重的污染或感染程度）。

因为冰冻腹合并肠瘘治疗极其复杂，故将其单列为第4类型腹腔开放创面（Ⅳ型）。

本中心的217例肠瘘伴复杂腹腔感染的患者，大部分属于Ⅱ型C类和Ⅲ型C类，给予主动腹腔开放治疗，病死率为4.4%（6/137），而非开放组病死率为25.0%（20/80），差异有统计学意义（P < 0.001）。

2.开放伤口的管理：

腹腔开放引流面临的一个重要问题是伤口管理，腹腔渗出液的溢出，不仅污染被褥，也给患者和家属造成严重心理负担。开放伤口的管理，有许多临床方案，如双套管冲洗加引流、负压密闭装置与外科隔离等等。

肠外瘘范围小时，上述方法效果较好，遇到大面积肠外瘘时，我们常使用带有吸盘的结肠造口袋，将吸盘修剪成与腹壁裂口外形一致的形状，贴在裂口最低处，可有效地收集肠液，避免被褥的污染，即有利于观察伤口，又免于频繁更换伤口敷料，收集的近端肠道漏出液回收后还可经远端肠漏口回输，有效解决了患者肠液丢失导致的机体电解质平衡问题。

四、肠内营养是挽救患者的生命线

近年来，肠内营养在危重患者救治中的作用日益受到大家重视。肠瘘患者如果营养支持治疗不当，往往出现严重的营养不良，使患者失去抵抗感染和促进伤口愈合的物质基础。黎介寿院士曾说过，即使残留有10 cm的肠管，也要使用它，不能放弃。说明肠内营养再怎么关注，也不过分。

1.术中放置空肠营养管，有利有弊：

许多普通外科医生在治疗上消化道瘘（胃、十二指肠和胰）的手术时，考虑到患者经口进食的禁忌，往往在空肠上段放置远端营养造瘘管，希望术后能给予患者肠内营养支持。

但我们在临床上发现，如果患者的全身炎性反应没有得到有效控制，往往会在原先消化道瘘没有控制的基础上又出现营养管造瘘处新的肠瘘，使病情更为复杂，治疗更加困难。

肠壁营养管戳孔处是否会出现肠瘘，这往往取决于患者全身的炎性反应状态。因此，术中采用这种有创方法放置空场营养管，有利有弊。

2.经瘘口远端空肠放置营养管，是治疗成功的重要措施之一：

无论是空肠还是结肠，一定不能放弃远端肠管的残余功能。想方设法经过肠道瘘口向远端肠管放置营养管，将上段肠液尽量回输，减少体液丢失，实现水电解质平衡和营养支持治疗。

长期以来，大家有些认识上的误区，认为近端肠液可以丢弃，但要知道每1 000 ml体液，含有10 g左右的蛋白，长期大量丢失肠液可造成严重的水电解质紊乱和营养障碍。

经肠瘘口放置营养管，可考虑使用带气囊的Foli氏导尿管或带水（或气）囊的营养管，它可借助肠蠕动向远端延伸，减少输注时的营养液反流，成为维持患者机体营养平衡的第2条生命线。

参考文献【略】