恶性胸腔积液的原因是什么?在美国和中国，恶性胸腔积液是渗出性胸腔积液的最重要原因之一。研究表明，15%死于恶性疾病的患者中发现恶性胸腔积液。虽然没有大规模的流行病学研究，但美国恶性胸腔积液的年发病率估计超过150000例。42%-77%的渗出性胸腔积液继发于恶性疾病，包括肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。根据中国的一项研究，恶性胸腔积液的前三位病因是原发性肺癌(64.13%)、乳腺癌(10%)和淋巴瘤(7.11%)。其他类型的肿瘤包括食管癌、胃癌、白血病、结肠癌、直肠癌、肝癌、胸膜间皮瘤、胰腺癌、肾细胞癌、胆管癌、骨肉瘤、鼻咽癌和多发性骨髓瘤。目前认为，几乎所有肿瘤都可以侵犯胸膜，与恶性胸水相关性较小的肿瘤包括卵巢肿瘤和胃肠道肿瘤。恶性胸水占5%～10%，不能确定原发肿瘤。原发性肿瘤的治疗也可能引起胸腔积液，放射治疗和化学治疗在这类病因中很重要(如甲氨蝶呤、甲基苄基肼、环磷酰胺、博莱霉素)。放疗后胸腔积液多发生在放疗后6个月内，而纵隔增强放疗后胸腔积液可在数年后发生。最后，一些并发疾病，如肺癌患者的充血性心力衰竭，也可导致胸腔积液。

1.肺癌胸腔积液

在大多数研究中，肺癌和恶性胸腔积液之间的相关性最强。大约15%的肺癌患者在发病早期有胸腔积液，50%的患者可能在疾病后期出现胸腔积液。恶性胸腔积液患者的生存期短，治疗困难。中国的研究表明，腺癌在肺癌中最常见，占71.11%，其次是鳞状细胞癌，占20.17%，小细胞癌和未分化癌少见。台湾的一项研究表明，自1952年以来，腺癌已成为台湾最常见的肺癌，adclc合并MPE的情况越来越普遍。肿瘤细胞具有很高的侵袭能力。镜检显示癌巢侵入胸膜表面有大量渗出物。一些研究表明，HER-2/neu可能在adclc合并恶性胸腔积液的发病机制中起重要作用。胸腔积液中的HER-2/neu可作为肿瘤诊断和预测肿瘤生物学特性的有用肿瘤标志物。HER-2/neu比CYFRA21-1在检测恶性胸腔积液方面具有更高的敏感性。

大约7-11%的乳腺癌患者可以在整个病程中发展为恶性胸腔积液。约43%的患者以胸腔积液为转移的第一症状。从最初诊断到胸腔积液的平均时间为41。对7例患者在5个月(0~246个月)后的回顾性分析显示，2050例患者中约有一半被胸膜侵犯(36~65%)。在单侧乳腺癌合并胸腔积液的患者中，50%的胸腔积液发生在肿瘤的同侧，40%发生在对侧，只有10%的患者发生在双侧。

2.淋巴瘤性胸腔积液

淋巴瘤有多种类型。胸腔积液在何其津患者中很常见。30%的胸部HD患者合并胸腔积液，但仅合并胸腔积液的HD疾病非常罕见。何其津病合并胸腔积液通常与肺门或纵隔淋巴结肿大引起的淋巴反流有关，但也可能与肿瘤直接侵犯胸膜有关。HD在胸膜上的定位也可能阻碍胸膜淋巴引流，导致胸腔积液。多发性胸膜细胞学检查和胸腔镜检查有助于HD胸腔积液的诊断，而HD胸腔积液通常对化疗有效。胸腔积液是非霍奇金病的常见表现。恶性胸腔积液的发生率高于20%，10%以上的细胞学检查阳性与非霍奇金淋巴瘤有关，12%的非霍奇金淋巴瘤胸腔积液为乳糜性。