治疗乙肝多年，但是进展到了肝硬化，病毒DNA还是阳性，并且已经出现并发症，这个时候应该怎么办？今天继续分享一位网友的来信。

网友咨询：黄医生您好！我是乙肝大三阳，2015年体检发现的，母亲有乙肝，应该是从小就自带乙肝病毒了，但母亲乙肝病毒已经转阴了，母亲也没有治疗过。我从2015年发现有乙肝后，就断续吃过几回中药，是当地私人中医诊所开的，从2020年彩超发现门静内径13mm，脾大。去年7月一号就开始吃恩替卡韦和安络化纤丸，化纤丸只吃了二十盒，就停了。现在脾大。我服维力青恩替卡韦分散片17个月，高敏试剂病毒60.89。现换服印度版韦立得已经50天了，现在高敏试剂病毒98。

还有我服用的印度二代TAf是从某东国际上买的，某东的也不知道靠不靠谱？现在二代TAf国产仿制的也不少，我需不需要换国产仿制的或者换原药TAf。有请建议一下？家里是农村的经济条件不是太好。下一步应该怎么办？

这位网友2015年开始治疗乙肝，但是选择当地诊所中医治疗，治疗情况不详，但是5年后发现出现了明显的肝病进展，门静脉内径增宽，脾大。目前先后用恩替卡韦和二代替诺福韦都无法实现乙肝病毒DNA低于检测下限。患者治疗乙肝多年，但是已经进展到了肝硬化，主要问题出在哪呢？

1. 治疗乙肝5年，未能有效控制肝病。

不管是选择中医还是西医治疗乙肝，控制肝病进展，稳定肝脏基础，才是治疗有效的关键，定期的随访和监测各项肝功能、病毒学指标，能反映目前治疗的应答情况。如果发现不能维护肝功能的稳定，病毒DNA还能检测到，肝脏组织学还有进展，说明当前的治疗是失败的，需要及时挽救治疗。

2. 发展到乙肝后肝硬化后，尽管选择双抗治疗，但是还是出现低病毒血症，没有及时优化治疗。

恩替卡韦抗病毒治疗近1年半，但是病毒无法转阴，未能及时调整方案。乙肝后肝硬化的抗病毒治疗，建议24周内实现乙肝病毒DNA低于检测下限（乙肝阶段建议48周内达到低于检测下限的要求）。如果半年内没有实现乙肝病毒DNA转阴，需要积极调整治疗。这位患者显然没有重视这一要求，之前已经出现乙肝进展到肝硬化，目前出现门静脉压力增高，伴有脾大、血小板低下，主要原因还是病因控制没有到位。

3. 肝硬化阶段的抗纤维化治疗，一定要在病毒DNA持续检测不到，肝功能持续稳定的基础上，才有较好的效果。在临床中有很多患者咨询医生，为什么选择了抗纤的药物，可肝病还是出现进展，其中主要的原因还是病因治疗未能控制到位，肝功能不能持续稳定。低病毒血症是乙肝进展到肝硬化的常见原因之一。没有没有理想的抗纤药物，这就要求病因控制和肝功能稳定作为抗纤治疗的基础是不能松懈的。

这位网友治疗肝病6年多，病毒DNA还是阳性，使用恩替卡韦出现应答不佳，还是要自查有无不规范服药的情况。恩替卡韦作为一线药物，只要规范使用，很少出现耐药的情况，但是少数人会出现应答不佳，同时要求空腹使用，服药时间相对固定，前后2小时不能进食。如果经常出现不规范服药的情况，是比较容易出现应答不佳的。

现在换用二代替诺福韦1个多月，但是病毒还是阳性，可以继续规范使用药物，可以考虑随餐时服用，保持相对固定的时间，如果换药后3个月复查，病毒量没有下降或转阴，可以考虑恩替卡韦联合二代替诺福韦抗病毒治疗，错开两个药物的服药时间，也能保证两者较稳定的药物浓度。

至于这位患者说的，印度仿制药是否影响抗病毒效果，这个问题不做评价。仿制药的化合物设计和药理特点，和原研药的差别也不大，只要来源正规，规范使用，也能起到较好的抗病毒效果。这位网友近期复查血小板低下，伴有脾大，前白蛋白下降，要考虑纤维化进展的可能性大，尽快实现病毒检测不到，稳定肝功能，加用较长期的抗纤治疗，才能延缓肝病的进展。