患者吴某某,男,52岁,主因“头懵头晕5天于2020-01-11由门诊拟“眩晕”收住入院。

一，病史特点如下:1、患者中老年男性,既往有“胃炎”10年,“高血压”病史2余年,最高BP150/110mmHg,不规则服用利血平控制,平素血压控制不详;否认其他不适。2、现症见:持续性头懵头晕,以后脑勺明显,头痛且胀,体位改变或遇劳、恼怒加重,伴有胃脘部隐痛,反酸嗳气,恶心呕吐,呕吐为少量胃内容物,全身乏力,病程中患者体重无明显减轻,无咳嗽咳痰,无发热恶寒,无口角歪斜,无半身不遂,无肢体麻木,睡眠差,饮食一般,二便尚调。3、查体:T:37.0℃,P:58次/分,R:17次/分,BP:135/82mmHg,神清,精神稍差,推车推入病房,自主体位,查体合作,全身皮肤粘膜未见黄染,浅表淋巴结未及肿大。头颅型正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿罗音,HR58次/分,律齐,各瓣膜未及明显病理性杂音。腹部平软,剑突下压痛(+-),墨菲征(-),余无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常,无气过水声,NS:四肢肌力肌张力可,双下肢无水肿,腱反射(-)膝腱反射(-)布氏征(+-)双侧巴宾斯基征(-)指鼻试验(+-)闭目难立征()舌红苔黄,脉弦。4、辅检:(2020/01/10本院)头颅CT示:1、双侧小脑及基底节区多发脑梗塞2、脑白质脱髓鞘改变。心电图正常血常规:淋巴细胞数目0.56×10^9/L、中性粒细胞百分比87.70%、淋巴细胞百分比8.30%、红细胞压积38.80%、血小板分布宽度11.10,急诊血糖:葡萄糖6.20mmol/L入院随机血糖6.7mmol/L

二，西医诊断:1，小脑梗死 2，高血压病3级 很高危

三，治疗措施:给予吸氧，活血化瘀，改善脑循环，营养脑细胞，抗血小板聚集，清除自由基，调控血压，保护线粒体及对症治疗。

治疗后患者头晕症状持续不减，有逐渐加重的趋势，遂于第二天行透露磁共振检查示:头颅MRI:1、双侧小脑、基底节区及额顶叶多发脑梗塞;2、脑动脉轻度硬化。颅脑DWI示:双侧小脑多发急性期脑梗塞。

四，评估，患者系急性小脑梗死，症状比较典型，入院当天由于发病急，病灶尚未形成，头颅CT未提示有急性脑梗，第二天复查比较支持临床判断和患者症状，所以在治疗疾病时不能单纯的依靠影像学检查，需详细询问病史，并结合临床，综合评估，制定合理的诊疗方案。

五，治疗的目的是控制危险因素,预防再次梗死,以及心脏,肾脏,视网膜,大血管等并发症的发生。易发心血管疾病的危险因素为:男性>55岁,女性>6岁;吸烟;血胆固醇(TC)>5.72mmol/L(220mg/d1)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.3mmol/L(130g/d1),或高密度脂蛋白胆固醇(hd-C)<1.0mmol/L(40mg/d1)早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄<50岁);腹型肥胖(腹围≥85cm,女性80cm)或体重指数(BM)>28kg/m2,高敏反应蛋白(CRP)>1mg/d1缺乏体力活动，该患者目前具有高血压等危险因素。因此,治疗主要以控制血压,抗血小板聚集、营养脑细胞为主。血压控制目标值<130/80mmHg,血脂目标值低密度脂蛋白(LDL-C)<0.9mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)>1.0mmol/L(40mg/d1)。