锋哥最近管了一位直肠癌患者，由于腹腔镜手术过程中频发房早（注：既往有房早病史）等原因，术后我将其转入了ICU（重症监护科）治疗。在心律平稳后，患者被转回到了锋哥所在的肛肠外科。可奇怪的是，就在患者转回的当天，她竟然看到病房里到处都是黑色的影子……

首先，请大家听一听锋哥和上述患者之间的一段查房对白：

当听到患者自己描述的症状后，锋哥脑子里面闪现出了一个名词：“ICU综合征”！

ICU综合征：

大多数进入ICU的患者面对诸如死亡的恐惧、被迫的依顺、潜在的永久功能丧失等时，会出现退行性表现。患者可能转向更原始的应对方式，如被动攻击行为、表演行为或完全否认存在等，表现出一系列临床综合征，其中最重要的是ICU综合征。

ICU综合征中大部分患者表现为谵妄，其次是焦虑、抑郁。谵妄早期曾被称为ICU“精神病”，近年来常被称为ICU谵妄。ICU综合征的发生率较高，其中ICU非机械通气患者发生率为20％～50％，而机械通气患者的发生率高达60％～80％。

■需要注意的是：ICU综合征不但影响患者，也会影响医护人员！

在综合治疗时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状，其前驱症状是失眠，症状是谵妄与焦虑。近年来，大部分学者认为，ICU综合征主要以谵妄状态为本质特点的精神病性症候群。

ICU综合征是在ICU环境应激、可改变脑功能的因素等的综合作用下出现的临床综合征，其病因较为复杂，主要有原发病或原发病并发症（如感染、休克、脱水等）、ICU环境因素、药物因素等。

ICU综合征的原因：

1、疾病本身的因素：

任何引起脑功能改变的因素均可导致谵妄的发生，如继发于全身性疾病的脑功能改变，使脑内神经递质发生质或量的改变，引发脑神经的高级功能障碍，出现临床症状。

另外，手术本身亦可引发，脑部手术时由于脑部血流减少有可能发生小的梗死灶等诱发ICU综合征。心脏手术时因心输出量减少等参与了ICU综合征的发病过程。手术时间越长、越复杂，也易发生。亦与电解质紊乱有关，发生谵妄时约80％的患者出现电解质异常。

2、ICU环境因素：

因ICU内环境特殊、无家属陪护、治疗的特殊需要，患者存在社交孤独、沟通不畅、制动、环境陌生、噪音过度、感觉单调或缺失、个人隐私无法保护及每天光线变化的缺乏等情况。但这些因素并不直接导致谵妄，亦不是谵妄发生的必要条件，是与患者本身的疾病交织在一起而发生的。

3、药物因素：

在ICU中使用的药物常可产生明显的精神毒性作用，如麻醉药（丙泊酚、利多卡因、盐酸布比卡因）、镇痛药（枸橼酸芬太尼、盐酸哌替啶、吗啡）、抗菌药物，如青霉素、头孢菌素类、大环内酯类（红霉素）、喹诺酮类（环丙沙星）、氨基糖苷类（妥布霉素）、内酰胺类（氨曲南）、咪唑类（甲硝唑）、碳青霉烯类（亚胺培南）、抗胆碱能药（阿托品、三环类抗抑郁药）、抗高血压药（马来酸依那普利、肼苯哒嗪、甲基多巴、地尔硫革等）、抗心率失常药（盐酸维拉帕米、盐酸美西律等）、抗惊厥药（卡马西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英）、H2受体拮抗剂（法莫替丁、雷尼替丁）及其他（奥美拉唑）。

4、睡眠剥夺：

早期的研究发现，睡眠剥夺在ICU综合征中起一定作用。但目前多持反对意见，美国精神病学会的诊断标准中将睡眠障碍列入谵妄的必要症状而非病因。

5、心理因素：

心理疾病可能引起意识障碍的研究一直备受人们关注。因ICU患者承受着生命威胁、对医疗过程的惧怕、无法交流、全新而可怕的环境、自我控制能力的丧失等刺激。

注意：典型的ICU综合征通常是多因素综合作用的结果！

ICU综合征的精神症状中约80％为谵妄。目前针对谵妄发生的可能机制提出三个假说，任何一个或几个因素的联合作用引起神经递质的改变，均能导致某一特定患者发生谵妄，如下：

1、中枢性去甲肾上腺素产生增多：

ICU患者可能因酒精或某种药物的戒断而使去甲肾上腺素释放增多，导致脑内神经递质失衡而诱发谵妄。

2、多巴胺和胆碱能系统：

阿托品类药物的应用造成脑内多巴胺和胆碱能系统失衡，从而引起中枢抗胆碱能症状；但另一方面，这些药物使多巴胺能功能亢进，增加焦虑性谵妄的发生。这个假说有助于理解多巴胺能阻滞剂的疗效，如氟哌啶醇可改善谵妄患者脑内多巴胺和胆碱能系统的失衡，从而在一定程度上缓解谵妄的进展。诱发谵妄的药物如安非他明，可导致多巴胺功能亢进。

3、细胞毒性病因：

它由脑细胞工作环境改变所引起的。药物的副反应或与细菌感染相关的内毒素释放入血，影响神经功能；高热或缺氧使中枢神经系统功能紊乱，大多数异常对中脑功能的影响尤为明显，可进一步导致网状激活系统功能波动，出现意识水平的改变和应对环境刺激能力的变化，这也是许多谵妄患者的关键特征。

临床表现：

一些研究者认为，ICU综合征的标志性临床表现是意识水平波动、定向障碍、妄想、幻觉、行为异常，通常起病快、病程短，仅持续24～48 h。亦有报道认为，标志性临床表现平均持续14～17天，这些特征与谵妄的诊断吻合。

总之ICU综合征的临床表现有4大特征：原有精神状态的急性改变或呈波动性过程、注意力改变、思维瓦解或意识水平的改变。其可分为高反应型（如狂躁、暴力）、低反应型（表现为安静但伴有困惑与茫然状态，易漏诊）、混合型（症状呈间歇性波动性）。

《荀子 • 法行》：少而不学，长无能也；老而不教，死无思也。

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