小蕾医生每周四出风湿免疫科专家门诊，经常有腰痛的患者，患者王女士就是其中一个。

炎性腰痛

简要病史：王某，女，29岁，未婚，反复腰痛一年余，无外伤史，曾查风湿四项：RF(-)，CRP：5.8mg/L。腰椎平片未见明显异常。曾对症口服止痛药物，症状好转，近二个月反复腰痛，晨起明显，周身乏力，偶有臀部疼、右膝关节疼痛、双足跟痛。

问：除了腰痛还有其他关节的疼痛吗？怎么个疼法？疼多长时间？除了关节疼痛，还有别的症状吗？

答：除了腰痛，有时还有臀部疼，右侧膝盖疼、有时还有双侧足跟疼。腰部硬硬的疼，有时候晚上疼，早晨起来也疼，活动半小时后能缓解。最近总感觉乏力，有点瘦了，眼睛总红，无发热、无皮疹、无脱发，无口腔溃疡。

强直性脊柱炎（AS）的症状

鉴别诊断：

与类风湿性关节炎（RA）鉴别：

类风湿性关节炎（RA）

AS男性多发，RA女性多发；

AS无例外地有骶髂关节受累，RA无；

AS为全脊柱自下而上地受累，RA脊柱无受累，只侵犯颈椎；

AS的外周关节病变为少数，非对称性，且以下肢大关节为主，RA为多关节性，对称性，四肢大小关节均可受累；

AS的血清类风湿因子（RF）一般阴性（不高于正常人群的阳性率），RA的类风湿因子阳性率为60%~90%；

AS以HLA-B27阳性居多，RA以HLA-DR4阳性。

与腰椎间盘突出鉴别：

腰椎间盘突出

腰椎间盘突出：腰痛，坐骨神经痛、下肢麻木、马尾综合征等症状；活动时加重，静息时缓解；影像学检查，可以看到明确的间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的明确关系。化验室检查一般无特殊异常。

体格检查

（1）枕墙试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。

（2）指地距试验：立位，双膝关节伸直位，双足并拢，身体尽量做屈曲（弯腰）的动作，测量指尖到地面的距离。正常人经过数次尝试后通常手指可触及地面，AS患者因腰椎活动受限指地距>0.

（3）胸廓扩展试验：在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值>=2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。

（1）Schober试验：在双髂后上棘的中点与其上10cm处一点相连做一垂线，测量前屈时两点的延伸距离，正常人可达5cm以上，脊柱受累者则增加距离少于4cm。

（2）骨盆挤压试验：患者仰卧位，医者两手分别于髂骨翼两侧同时向中线挤压骨盆，如发生疼痛，即为阳性，提示骨盆有骨折或骶髂关节有病变。

（3）Patrick试验：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝，并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛，则为阳性。

经查体患者王女士，指地距试验、骨盆挤压试验、Patrick试验阳性。

红细胞沉降率和C反应蛋白：活动期可见红细胞沉降率增快，C反应蛋白数量增高，对判断病情活动和评估治疗效果有重要意义。

HLA-B27检测：AS患者HLA-B27阳性率达90%左右，HLA-B27阳性只能提示诊断本病的可能性将大大增加，阴性也不能排除AS的可能。

自身免疫抗体谱：排除其他免疫系统性疾病可能。

其他：检查肝功、肾功、细胞因子、骨代谢指标等，对评估病情和治疗有指导意义。

AS骶髂关节和腰椎MRI

X线检查：是AS检查的最常用诊断方法，操作简单且成本低。骶髂关节的X表现为骶髂关节面模糊，边缘不规则，随着病情的发展，后期表现为关节间隙变窄、消失甚至融合。

CT检查：具有分辨率高的特点，能更好地观察骶髂关节病变，并可以克服X线重叠的缺陷，提高早期诊断效果。

MRI检查：对早期骶髂关节炎和急性活动期炎症具有较高的敏感性，从而能够有效的提高诊断的准确性。

RF:（—）；ESR:30mm/h；CRP:16.6mg/L；HLA-B27:（+）；补体C4升高，肝肾功检测未见明显异常。自身免疫抗体谱未见明显异常。

骶髂MRI示：骶髂关节间隙略变窄，关节面下骨质囊状改变。

（1）医生我是怎么得这个病的？

AS的病因

目前尚没有明确答案，不过大量研究发现遗传、感染、免疫、环境等因素与本病有关。

（2）与感染有关，那这个病传染吗？一定遗传吗？

AS有遗传倾向，但不一定会遗传。HLA-B27阳性者或AS家族史患AS的危险性高。研究提示一些肠道细菌及肠道炎症参与本病的发生。感染这些细菌时可能诱发本病。

（3）强直性脊柱炎除了腰痛，别的脏器还能有改变吗？

不容忽视的其他脏器受累

AS的全身表现轻微，少数重症患者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。可侵犯全身多个系统，包括心、肺、眼、耳及神经系统，AS可并发IgA肾病和淀粉样变性，并发慢性前列腺炎等。

1，心脏表现：AS心血管受累特点是侵犯主动脉和主动脉瓣，引起上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全等，累及心脏传导系统，可引起房室传导阻滞。

2，肺部表现：多发生在病程20年以上者，主要表现有胸廓活动明显变小，肺尖纤维化，囊性变、甚至空洞形成。

3，眼部表现：以急性前葡萄球膜炎和急性虹膜炎多见，也可发生急性结膜炎。临床表现为不同程度的眼球疼痛、充血、畏光、流泪或伴视力下降。

4，神经系统表现：AS后期可侵犯马尾，发生马尾综合征，导致下肢或臀部神经根型疼痛，骶神经分布区感觉丧失，跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。

5，肾脏表现：IgA肾病和淀粉样变性和非甾体类药物引起的肾间质改变。临床上表现为血尿、蛋白尿、管型尿，严重者可出现高血压和肾功能不全。

（4）那怎么治疗呢？小蕾医生给患者开具的是塞来昔布胶囊+柳氮磺吡啶

1，非甾体抗炎药（NSAIDs）：

这一类药物可迅速改善患者腰背疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都应首选NSAIDs。医师应根据患者的具体情况选用一种NSAIDs，因为选择2种或2种以上NSAIDs，不会增强疗效，反而会增加药物不良反应的发生。

2，改善病情抗风湿药（DMARDs）：

（1）柳氮磺吡啶（SASP）：本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的外周关节炎，并对本病并发的前色素膜炎有预防fuf 和减轻病变的作用。

（2）甲氨蝶呤（MTX）：活动性AS患者经SASP和NSAIDs治疗无效时，可加用MTX。但本品仅对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现，以及ESR和CPR水平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变无改善证据。

（3）沙利度胺：难治性AS患者应用后，可改善临床症状和血沉及C反应蛋白，但是能导致胎儿畸形，因此有生育要求的患者禁用。

3，皮质类固醇药：

对其他治疗不能控制的下背痛，在CT指导下性皮质类固醇骶髂关节注射，部分可缓解症状，疗效可持续3个月左右。AS伴长期单关节积液，可行长效皮质类固醇注射。小剂量口服可用于虹膜炎治疗。

4，生物制剂：英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗这三种抗肿瘤坏死因子制剂，有限制的改善疗效和控制病情稳定的作用，但长期治疗疗效不确定。

（5）那这个病能根治吗？

本病在临床上表现的轻重程度差异较大，有的病情反复持续进展，有的长期处于相对静止状态，可以正常工作和生活。AS是一种慢性进展性疾病，应在专科医师指导下长期随诊。一般无生命危险

（6）平时应该怎么功能锻炼呢？

AS功能锻炼十二式

最后告知患者定期随访。

以上是小蕾医生根据患者病情的诊疗经过进行的讲解，如果喜欢，请点赞+关注！

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