65岁的胡先生三年前确诊肺腺癌，虽然做了手术，但分期较晚，术后常规做了四次化疗，一年后病情复发，淋巴结转移，这时不得不按照晚期肺癌来治疗。常规基因检测，胡先生没有敏感基因突变，只能选择化疗联合贝伐珠单抗，病情一度控制稳定。但一年半后，病情再次进展，肺内出现转移灶。医生与病人和家属反复沟通，建议换免疫治疗药物。家属考虑到免疫治疗药物降价，尚负担得起，于是开始了多西他赛联合贝伐珠单抗联合免疫治疗的方案。理论上来说，这种强强联合方案，效果应该是不错的。然而，胡先生治疗三次后，某天气喘吁吁来到门诊就诊，看得出来，病人处于明显缺氧状态。常规给他做了胸部CT，发现两肺间质性改变，两侧中等量胸腔积液，心包积液。从病史、胸部CT影像和症状来看，病人很有可能是出现了免疫性肺炎。这个病人住院后使用激素及对症治疗，停用了免疫治疗药，一个月之后胸水和心包积液基本吸收，间质性肺炎明显改善。

免疫性肺炎是指在治疗肿瘤时，用免疫治疗药物导致的间质性肺炎。目前比较常用的免疫治疗药物包括PD1/PDL1抑制剂、CTLA4抑制剂。既往研究显示，所有级别免疫治疗相关性肺炎的发生率为3.6%，重症肺炎的发生率为1.1%。实际上，随着免疫治疗药物在临床广泛使用，免疫性肺炎发生率远远超过这个数值。而如果同时PD-1/PD-L1单抗联用CTLA-4单抗的患者中，药物相关肺炎的发生率达到了10%。

使用免疫治疗药物前，建议做充分评估，免疫性肺炎发生有一定的隐匿性，有时候与肺癌原发病进展、普通肺部感染、癌性淋巴管炎、放射性肺炎等难以区分，需要临床经验丰富的医生及时发现并治疗，早期需要大剂量激素冲击，比如甲强龙用量为1-2mg/kg/天。

免疫性肺炎发生通常在使用免疫治疗药物2-3月时，中位时间2.8个月。临床表现包括胸闷气喘、咳嗽、发热、胸痛、呼吸困难，极少数病人会快速恶化至呼吸衰竭。初期影像学上多见磨玻璃结节影或斑片结节浸润影，不加处理，会发展为肺间质纤维化，不可逆转。

免疫性肺炎发生的高危人群有哪些？

1.既往长期重度抽烟的人，吸烟指数超过400；2.有慢性阻塞性肺病基础病；3.有原发或继发性肺纤维化的人；4.既往有肺部或胸壁放疗史的人；5.有敏感基因突变的肺癌患者。4.双免药物联合使用者。

如果发生了药物相关的肺炎，是不是意味着不能再用PD-1/PD-L1单抗了呢？

也并不是，主要看初次免疫性肺炎的程度！一项多中心临床研究显示，12名免疫性肺炎较轻的患者（1-2级）在经过治疗（9名患者停药，3名用过糖皮质激素），肺炎彻底缓解后，重新接受了PD-1/PD-L1单抗的治疗，其中9人没有再次出现肺炎，而另外3人再次出现了药物相关肺炎，但通过停药和给予糖皮质激素均可再次治愈药物相关肺炎。但对于出现3-4级免疫性肺炎病人，即便肺炎好转，一般也不建议再次使用免疫检查点抑制剂。