【一般资料】
患者女，78岁

【主诉】
反复头晕1周

【现病史】
患者1周来无明显诱因下感头晕，站立不稳，伴有视物旋转，偶有心慌、恶心欲吐，呈发作性，在改变体位时明显休息可缓解，无意识模糊，无肢体抽搐，无口舌歪斜，无二便失禁，在当地治疗（具体不详）症状未见明显改善，今为进一步治疗来我院住院，发病以来神清精神萎，无寒战发热，无异常汗出，无头痛胸痛，无肢体抽搐，无二便失禁，进食少，睡眠可。

【既往史】
否认冠心病、糖尿病病史。否认高血压病病史；否认肝炎、结核病等传染病史；否认有肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病；否认输血史、手术史。
【个人史】
原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。无吸烟史，无嗜酒史，无治游史，无放射性物质、毒物接触史。
【查体】
BP:140/80mmHg，神情精神萎，面色少华，扶入病房，自主体位，查体合作，舌淡苔微腻，脉缓滑。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，面纹对称，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软，无包块，无压痛反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形；四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，闭目难立征（+），双下肢无水肿。

【辅助检查】
颅脑颈椎CT双侧基底节缺血灶，C2.3、4.5椎间盘突出。彩超：双侧颈总动脉内膜毛糙伴分叉处硬斑。

【初步诊断】
1、椎基底动脉供血不足2、脑梗死

【鉴别诊断】

1.脑出血：可有头晕多有头痛，肢体偏瘫，颅脑CT显示高密度影；2.高血压脑病：以头晕伴恶心呕吐等症状，颅脑CT无特征性表现，血压多在200/120mmHg以上。

【诊治经过】
1、完善血常规、生化、颅脑MR等相关检查以明确诊治；低盐低脂饮食，心态平和，保持大便通畅，避免受凉；

2、药物予阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀稳定斑块，血塞通活血化瘀，长春西汀、敏使朗、二氢麦角碱扩血管改善脑供血，甲钴胺、乙酰谷酰胺营养神经及防范并发症对症支持处理，配合针刺理疗；

2、【临床诊断】
1、椎基底动脉供血不足2、脑梗死

【分析总结】
患者高龄，既往体质较差，治疗可出现无效或者效果较差情况，病程中可出现症状反复、急性心脑血管意外、甚至猝死等突发情况发生，病情评估为预后一般，向患者家属说明病情。