孙松朋，任东林，张书信，等．疫情期间常见肛肠疾病处理专家建议［J］．中国全科医学，2020．［Epub ahead of print］．

通信作者：孙松朋，主任医师

单位：北京中医药大学东直门医院肛肠科

原文请点击官网：www.chinagp.net

引言：

自2019年12月新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）爆发以来，在党、政府和全国人民的努力下，中国疫情得以控制，然而国外疫情却呈暴发状态。境外输入及其关联病例成为现阶段我国的主要防控目标，同时还需注意不定期出现的聚集性疫情。所以，尽管医院开始逐渐恢复正常医疗服务，国家卫生健康委员会（卫健委）仍然要求医疗机构进一步强化新冠肺炎的防控。可以预测在未来相当长的时间内，医疗机构仍然需要面对新冠肺炎的防控问题。

痔病、肛裂、肛周脓肿、肛瘘和肛周湿疹是最常见的肛肠疾病，对患者的生命质量有较大的影响。在新冠肺炎流行期间，医院属于高风险场所，医护人员有防疫任务，患者到医院就诊有恐惧心理。面对疫情防控的特殊形势，对如何更好地服务肛肠疾病患者，减少患者到医院就诊，指导轻症患者合理治疗，规范急症患者诊疗流程，制定新冠肺炎期间肛肠疾病患者诊治规范成为肛肠专科医生亟待解决的问题。

中国医药教育协会肛肠疾病专业委员会与中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会组织相关专家，以高质量循证医学证据为依据，参照卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》、《新型冠状病毒肺炎防控方案（第六版）》等文件，结合常见肛肠疾病的特点，在广泛争求肛肠专业专家和学者意见基础上，形成了《疫情期间常见肛肠疾病处理专家建议》，旨在为基层医生、全科医生、肛肠专科医生及广大卫生工作者在处理常见肛肠疾病时提供基于高等级证据的参考建议，使患者获得最合理治疗。同时本建议也适用于类似突发公共卫生事件情况下对常见肛肠疾病的处理。

一、疫情期间肛肠科日常工作应对及疫情防控建议

▲建议1：严格按照国家和各地卫健委及医疗机构颁布的新冠肺炎防控指南的要求对患者进行新冠肺炎的排查，并开展肛肠科日常工作；工作中接触到疑似新冠肺炎患者严格按照防控要求执行。

▲建议2：在进行肛门指诊、肛门镜检查、肛门术后换药等操作时，建议穿戴双层一次性手套。脱手套时应依次脱掉外层和内层手套，并在将外层手套外翻同时将粪便、肛门镜或换药材料包裹在手套内以避免粪便直接暴露于空气中。在接触患者前后必须执行手卫生，诊疗结束后应进行手消毒，手套不能代替手消毒，在诊疗工作中应避免手指接触口鼻和眼睛。

有研究报道在新冠肺炎患者粪便中检测到新型冠状病毒（SARS-CoV-2），约30%的普通型患者可以从血液样本中检测到SARS-CoV-2，甚至直至患病后4~5周，部分患者粪便中仍可分离出或培养出活SARS-CoV-2，提示SARS-CoV-2可以在消化道中复制和存在。现有证据显示粪-口传播似乎不是新冠肺炎主要的传播方式，但不能排除粪-口传播的可能，因此应注意粪便暴露导致气溶胶传播的可能。另外，有研究在患者尿液中分离出了SARS-CoV-2。

▲建议3：诊治活动中，应减少非必要的检查项目，尽量避免或减少患者与其他人员接触的机会，缩短患者滞留医院时间，减少患者往返医院次数。

▲建议4：疫情期间，手术以解决患者病情最迫切的问题为目的，手术方式以简单化为原则，尽可能缩短患者住院时间，减少患者换药和到医院复查次数。

▲建议5：当患者出现腹泻症状时，应怀疑新冠肺炎可能。

腹泻是新冠肺炎的少见症状之一，发生率为3.0%~3.7%，刘羽等报道1例以腹泻和恶心为主要症状并有新冠肺炎密切接触史的新冠肺炎确诊患者。腹泻是肛肠科就诊患者的常见症状之一，当接诊有新冠肺炎流行病学史的腹泻患者时，应警惕新冠肺炎的可能，有必要行新冠肺炎检测。

▲建议6：当新冠肺炎确诊患者合并肛肠疾病需要手术治疗时，应在新冠肺炎定点医院内实施手术，在围术期严格按照新冠肺炎防控要求开展诊疗活动。

二、常见肛肠疾病一般性治疗建议

▲建议7：伴有严重肛门疼痛时，在针对病因治疗的前提下，可使用非甾体抗炎药或非阿片类镇痛药镇痛治疗，但应避免应用布洛芬。

当出现严重的肛门疼痛时，临床应先查明病因，在对症治疗的前提下，可以使用非甾体抗炎药和非阿片类镇痛药物镇痛治疗。肛肠疾病的镇痛研究多集中在术后镇痛，且高质量的文献不多。研究显示，术前应用双氯芬酸钠栓对血栓性外痔术后镇痛有效率达96%，对混合痔外剥内扎术后镇痛有效率为86.4%。消炎痛栓对混合痔术后镇痛有效率为90.7%。

WAN等通过比较SARS病毒（SARS-CoV）和SARS-CoV-2两种病毒的结构，认为SARS-CoV-2是通过与血管紧张素转化酶2（ACE2）结合攻击宿主细胞，考虑到布洛芬能够提高ACE2的表达，因此有学者认为应用使ACE2高表达的药物可能会增加新冠肺炎患者由轻型转为重型的风险。虽然这一建议并没有严格的证据支持，但仍然建议在疫情期间避免应用布洛芬镇痛治疗，并建议应用吲哚美辛栓、对乙酰氨基酚（商品名：扑热息痛）、双氯芬酸钠栓镇痛治疗。

▲建议8：当患者表现为肛门局部不适症状时，可以适当补充膳食纤维。

绝大部分医师会建议肛肠疾病患者补充纤维素或利便药物改善排便，且应用3周将使约50%的患者获得痊愈。一项最终纳入5项研究的Meta分析结果显示，增加膳食纤维能够明显改善排便次数〔OR=1.19，95%CI（0.58，1.80），P<0.05〕。但对炎症性肠病、腹泻患者应适当控制膳食纤维的摄入。

常用的利便方法包括高纤维素饮食及使用麦麸、植物油、番泻叶、液体石蜡、乳果糖、便通胶囊、复方芦荟等。常见食物膳食纤维含量详见表1。

表1 常见食物膳食纤维含量（g/100 g）

▲建议9：当出现肛肠疾病症状时可以采用温水或药物坐浴，温度在40~42 ℃。

温水坐浴是一种传统的干预措施，被广泛用于治疗各种肛肠疾病或术后处理。一项回顾性研究虽然没有发现强证据支持坐浴可以缓解疼痛和促进创面愈合，但是肛肠疾病患者对坐浴治疗有较高的满意度，且没有严重的并发症。坐浴时间建议为10~30 min，最佳水温为40 ℃。

三、痔病

痔病是常见病，中国人群患病率为49.14%，其中约55%属于无症状患者。有症状的痔病患者中约45%能通过保守治疗缓解。除了血栓性外痔、嵌顿绞窄性痔、炎性外痔、伴有贫血的痔病以外，多数痔病患者症状轻微，通过坐浴、改善排便、肛门局部用药可以获得缓解，甚至自然缓解。

▲建议10：症状轻微的痔病患者可以采用补充膳食纤维或使用利便药物、温水或药物坐浴治疗。

增加膳食纤维或补充纤维制剂可持续改善痔病症状，降低出血风险。一项纳入7项随机对照试验（RCT）包括378名症状性痔病患者的Meta分析结果显示，纤维素能够明显促进症状性痔病患者整体状况的恢复〔RR=0.47，95%CI（0.32，0.68）〕，改善便血症状〔RR=0.50，95%CI（0.28，0.89）〕，但对脱垂〔RR=0.79，95%CI（0.37，1.67）〕、疼痛〔RR=0.33，95%CI（0.07，1.65）〕和瘙痒〔RR=0.71，95%CI（0.24，2.10）〕的疗效欠佳。

有研究显示，单纯温水坐浴治疗炎性外痔的有效率为77.5%，联合硫酸镁湿敷治疗妊娠期嵌顿痔的有效率为71.67%。SHIRAH等应用坐浴治疗妊娠期痔病，发现温盐水坐浴的治疗效果优于外用乳膏，并认为促使肛门静息压降低是其发挥疗效的机制。RYOO等研究显示，温水坐浴使肛门静息压从（88.1±16.8）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）降至（69.6±19.8）mm Hg。

高锰酸钾是一种效果获得广泛认可的传统坐浴用药物，现有的RCT常将其作为对照药物。高锰酸钾治疗炎性外痔的有效率为52.38%~84.31%；治疗血栓性外痔的有效率为71.76%~87.5%，其中血栓完全吸收平均需要（8.2±2.0）d，疼痛完全缓解需要（2.77±0.77）d；治疗嵌顿痔的有效率为50.00%~76.67%。有研究显示，经高锰酸钾坐浴治疗后患者平均恢复工作时间为（18.6±1.9）d。高锰酸钾治疗外痔的有效率为65.52%；对肿胀、疼痛、便血、瘙痒的缓解率分别为62.0%、61.3%、71.2%、50.0%，平均起效时间分别为3.97、3.39、3.73、3.76 d。

金玄痔科熏洗散坐浴治疗血栓性外痔、嵌顿痔的单药有效率分别为97.1%、92.1%，治疗外痔的有效率为93.35%，治疗炎性外痔的有效率为97.8%~98.3%，对肿胀、疼痛、便血、瘙痒的缓解率分别为81.1%、92.2%、80.2%、75.5%，平均起效时间分别为2.85、2.40、2.96、3.75 d。

痔疾洗液坐浴治疗嵌顿痔10 d的总有效率为81.58%~90%，消肿时间为（13.60±3.08）d。

▲建议11：多数痔病可以局部应用软膏或栓剂治疗。

一项研究纳入了5 348例症状性Ⅰ~Ⅱ度内痔患者，应用复方角菜酸酯栓（商品名：太宁栓）治疗6 d，其症状缓解率为87.2%，平均起效时间为30.2 h，不良反应发生率为1.6%，不良反应主要表现为肛门部不适、坠胀感、排气增多，停药后64.7%自行消失，改善率为18.8%。复方角菜酸酯栓治疗内痔出血的总有效率为94.29%，治疗混合痔的有效率为68.4%~94.8%，满意度为71.3%。肛泰栓治疗Ⅰ~Ⅳ度内痔6 d的总有效率分别为96.0%~96.1%、80.0%~80.6%、40.0%~43.5%、22.5%~25.0%。单药治疗症状性痔2周，马应龙麝香痔疮栓的总有效率为89.87%；普济痔疮栓的总有效率为96.7%，对内痔出血的缓解率为87.4%。

一项多中心RCT显示，太宁膏治疗症状性混合痔的有疗效为87.3%，满意度为91.5%。治疗Ⅰ~Ⅱ度内痔用药4、7 d的有效率分别为42.20%、87.73%，不良反应发生率为0.98%，不良反应主要为便次增多、肛周皮肤感觉迟钝。马应龙痔疮膏治疗症状性痔3、5、7 d的有效率分别为61.11%、92.69%、97.51%。肤痔清软膏单药治疗血栓性外痔7 d，患者症状明显改善率为56.7%。

▲建议12：不明原因的便血应常规行结肠镜检查。

便血是痔病的常见症状，也是结直肠癌的早期症状之一，炎症性肠病、憩室病、血管发育异常也有便血的表现。虽然大多数导致便血的原因不是结直肠癌，但是将结直肠癌导致的便血误诊为痔病是临床上最常见的现象。血色暗红、凝血块、血与粪便混合不清、粪便习惯改变、缺铁性贫血均是结肠镜检查的指征，患者需尽快到医院就诊。一项纳入了15项研究包括19 189例患者的针对结肠癌报警症状的Meta分析发现，49%〔95%CI（38%，59%）〕的患者有便血症状，便血症状诊断结肠癌的特异度为52%〔95%CI（42%，63%）〕，但暗红色血便诊断结肠癌的特异度为96%〔95%CI（93%，98%）〕；此外，腹部包块、贫血诊断结肠癌的特异度分别为97%〔95%CI（96%，98%）〕、90%〔95%CI（87%，92%）〕，粪便习惯改变诊断结直肠癌的特异度和灵敏度分别为69%〔95%CI（58%，78%）〕、41%〔95%CI（23%，60%）〕。

除了以上症状外，符合以下条件者均应行结肠镜检查：（1）年龄≥50岁，10年内未行结肠镜检查；（2）年龄≥40岁，一位一级亲属在60岁前被确诊为结直肠癌或高级别腺瘤，或年龄比患病亲属确诊时的年龄低10岁以内者；（3）年龄≥40岁，两位一级亲属被确诊为结直肠癌或高级别腺瘤，或年龄比患病亲属确诊时的年龄低10岁以内者；（4）粪便化学及免疫学检查阳性者；（5）粪便基因检测阳性者。

▲建议13：血栓性外痔可以首选温水或药物坐浴、补充膳食纤维或使用利便药物软化粪便，局部应用软膏治疗。

血栓性外痔又称肛周静脉（痔静脉）血栓形成，是肛肠科常见急症，主要表现为严重的肛门疼痛和肿胀，体检可发现肛门边缘明显的蓝色团块，其严重程度根据血栓大小判定。

大多数血栓性外痔经非手术治疗后症状均会改善。在没有干预的情况下，血栓性外痔通常在3~10 d症状逐渐缓解［16，67-68］，并随着血栓的吸收症状持续缓解，这个吸收的过程大约持续3周。GREENSPON等报道的231例血栓性外痔患者中51.5%采取保守治疗，平均症状缓解时间24 d，平均随访7.6个月，复发率为25.4%。ROHDE等在治疗72例血栓性外痔患者时仅采取如厕时温柔清洁肛门的干预措施，中位随访6个月，结果只有5.6%患者认为这种治疗措施不恰当，在48例随访到的患者中45例症状缓解或痊愈。

血栓性外痔患者应用2%硝酸甘油软膏治疗4 d后疼痛可明显缓解，疼痛评分由用药前的70分降为10分，用药1个月症状可100%缓解，1年时复发率为21.05%，其中34.21%的患者肛门形成皮赘。

有研究显示，33例血栓性外痔患者应用马应龙麝香痔疮膏单药治疗5 d后28例有效或痊愈，疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分由（7.15±0.84）分降为（2.07±0.52）分。另有项研究显示，应用马应龙麝香痔疮膏单药3 d的有效率为64.5%，7 d的有效率为74.2%，联合口服地奥司明3、7 d的有效率分别为80.4%、91.3%。

▲建议14：血栓性外痔发病48~72 h内或痔组织出现坏死、破溃时可以选择在局部麻醉下行血栓性外痔切除术。

与血栓性外痔最佳处理策略相关的高质量证据很少，发病时间在48~72 h以内建议手术治疗的策略多来自于长期临床经验。如果痔组织出现坏死、破溃，或症状仍然严重时可予以手术治疗。

门诊手术切除血栓性外痔安全可行：一项纳入340例患者的回顾性研究显示，78.5%的患者愿意接受局部麻醉，10.1%犹豫不决，术后并发症包括出血1例（0.3%）、肛周脓肿7例（2.1%），大部分患者没有发生并发症，98.0%的患者对术后处理满意。

血栓性外痔切除术应采用椭圆形切口完整地切除病变的痔静脉丛，该手术效果优于血栓摘除术和局部药物治疗。一项前瞻性研究将150例患者随机分配到3个治疗组，分别为局部应用0.2%硝酸甘油、血栓摘除和痔切除术，治疗后第4天疼痛VAS评分结果显示痔切除术缓解疼痛效果最好，其次是局部应用0.2%硝酸甘油，血栓摘除术的效果最差；治疗1个月时，这3种方法对症状缓解的效果无差异，随访1年血栓性外痔切除术的复发率最低（2%）。GREENSPON等报道血栓性外痔手术治疗的复发率为6.3%。

▲建议15：嵌顿痔患者应住院手术治疗。

嵌顿痔也称脱垂性血栓性内痔，严重者可出现绞窄坏死。患者疼痛剧烈，可影响活动数周。

关于嵌顿痔保守治疗的研究较少。一项回顾了5年内在圣马克医院诊治的92例可随访到嵌顿痔患者的研究显示，只有12例患者彻底治愈，64例因为症状无改善被建议手术治疗。保守治疗的优势是能够缩短患者住院时间和降低肛门括约肌损伤的风险。有3项RCT结果显示，痔切除术和痔上黏膜环切（PPH）术治疗嵌顿痔是安全可行的，PPH术在治疗嵌顿痔时同样具有治疗非血栓性痔病的优势，且不增加并发症发生风险。

▲建议16：Ⅰ、Ⅱ度和部分Ⅲ度内痔患者经保守治疗症状不缓解，可予以胶圈套扎治疗（rubber band ligation，RBL）。

一项调查了意大利32 000例患者的研究显示，90%以上的Ⅱ度痔患者采用RBL治疗安全有效，且可门诊实施。对于抗凝血或出血性疾病，血栓性痔，肛门直肠炎症，伴有肛裂、脓肿或肛瘘，结肠炎，结直肠肿瘤，妊娠，免疫缺陷性疾病，糖尿病患者应禁用RBL。

一项RCT结果显示，RBL治疗Ⅱ~Ⅲ度内痔的1年复发率为49%，严重并发症发生率为1%。一项纳入了3项分析RBL与痔切除术治疗痔病的RCT、202例患者的Meta分析结果显示，这两种方法治疗Ⅱ度痔病的效果相似，痔切除术治疗Ⅲ度痔病的效果优于RBL，两种方法术后尿储留或出血风险相似，但是痔切除术后疼痛更严重；RBL术后需要再次手术治疗的患者明显多于痔切除术，但其远期并发症（肛门狭窄、气体失禁、腰疼、皮桥形成）明显少于痔切除术。另一项Meta分析结果显示，痔切除术整体疗效明显优于RBL，但术后疼痛更明显，考虑到RBL可以在门诊实施，操作更便利，所以推荐RBL作为痔病保守治疗失败后首选治疗方法。

一项治疗Ⅲ度和轻度Ⅳ度痔病的小样本RCT结果显示，RBL与PPH术在缓解症状方面效果相同，且无并发症发生，但RBL却存在更高的复发率。另一项RCT显示，PPH术虽然较RBL复发率低，但恢复时间更长，且疼痛更明显，二者对患者生命质量的影响无差异，因此建议在行PPH术前可优先行RBL。

RBL术后应密切观察患者病情变化，对RBL引起的并发症要早发现早治疗，以避免出现严重后果。RBL术后常见的轻微并发症包括：轻度出血、疼痛、迷走神经症状、胶圈脱落、阴茎异常勃起、排尿困难、肛裂和慢性纵向溃疡；大出血、痔疮血栓形成、剧痛、尿潴留需要导尿、盆腔脓毒症和死亡较罕见，但有些并发症会危及生命。继发性出血通常发生在RBL术后10~14 d，服用抗血小板和/或抗凝药物的患者有更高的发生风险。RBL术后感染性并发症包括盆腔感染、坏疽、肝脓肿、破伤风和细菌性心内膜炎，且有RBL术后感染性死亡病例的相关报道。

▲建议17：Ⅰ、Ⅱ度和部分Ⅲ度内痔经保守治疗症状不缓解，或因痔组织出血导致贫血的患者，可以采取硬化剂注射治疗（sclerotherapy，SCL）。

SCL可用于治疗保守治疗效果欠佳的Ⅰ~Ⅲ度内痔，常用的硬化剂有5%苯酚、50%葡萄糖、硫酸铝钾和鞣酸混合剂（ALTA），目前在中国应用最广泛的硬化剂有消痔灵注射液和芍倍注射液。ALTA以前称为OC-108，是改良自消痔灵注射液的日本产品。综合文献报道，SCL治疗Ⅱ~Ⅲ度内痔的有效率为92%~100%，5年痔脱垂缓解率为85%~94%，Ⅱ度内痔1年复发率为15%。SCL严重并发症有黏膜溃疡、阳痿、肛瘘、急性重症肝损伤、直肠坏死、腹腔间隔室综合征等，但较少见。

消痔灵注射液硬化治疗痔病已经有40余年，疗效肯定，适用于处理内痔或混合痔的内痔部分，其禁忌证包括：混合痔的外痔部分属结缔组织性外痔，血栓性外痔及炎性外痔，内痔嵌顿发炎，直肠及肛管有严重感染或炎性病变，直肠及肛管有良性或恶性肿瘤，过敏性体质和有严重心、肝、肾疾病及凝血功能障碍等原发性疾病者。关于消痔灵注射液治疗内痔的高质量RCT很少，一项纳入21 148例患者的消痔灵注射液治疗痔病的临床观察研究显示，其有效率为99%，620例患者成功随访3年，仅有6例复发。有学者分别应用OC-108硬化注射和手术治疗Ⅲ~Ⅳ度内痔，结果28 d时痔脱垂控制率分别为94%、99%，无明显差异；1年复发率分别为16%、2%；考虑到SCL的微创性质，这个结果是可接受的。消痔灵注射液中含有硫酸铝钾，有研究将ALTA用于治疗患有痔病的肾衰竭患者，术后没有发现铝性脑病，血浆中铝含量3个月后接近参考范围。

一项多中心观察性研究显示，芍倍注射液治疗内痔和混合痔（2 727例）的总有效率为97.35%，600例患者中1.2%的患者需要二次注射，584例患者完成了0.5~1.5年的随访，其中复发4例（0.68%）。一项纳入1 508例患者、比较芍倍注射液和消痔灵注射液治疗内痔疗效的多中心RCT结果显示，二者治疗Ⅰ~Ⅱ度内痔的有效率均为100%。一项RBL联合消痔灵注射液硬化治疗痔病的研究显示，术后3个月患者治愈率为93.75%，术后2年复发率为14.84%。

四、肛裂

我国肛裂患病率为0.18%，包括急性和慢性肛裂，但实际上二者之间并没有公认的分型标准。非手术治疗肛裂简单安全、不良反应少，应作为在疫情期间的首选治疗方法。

▲建议18：当肛裂急性发作时，应首选膳食纤维摄入和坐浴治疗。

JENSEN研究发现，长期补充未经加工的麸皮可以显著降低肛裂的复发率，每次口服未经加工麸皮5.0 g（3次/d）、每次口服未经加工麸皮2.5 g（3次/d）、未应用纤维素制剂的患者复发率分别为16%、60%、68%。JENSEN研究发现，温水坐浴联合纤维素摄入治疗肛裂急性发作的效果优于局部应用利多卡因软膏和氢化可的松软膏，其对疼痛缓解的效果更佳，且2周创面愈合率为75.0%，3周为87.5%，同时患者耐受性良好，不良反应极少。GUPTA通过比较补充纤维素制剂联合与不联合温水坐浴治疗肛裂效果发现，当联合温水坐浴时患者满意度更高，水温要求与淋浴温度相似。DUBHASHI等将应用止痛剂和纤维素饮食治疗的60例肛裂患者分为温水（>30 ℃）坐浴、冷水（<15 ℃）坐浴和未予以坐浴3组，结果显示，温水坐浴组在疼痛缓解、肛裂症状缓解以及满意度方面明显优于另外两组，温水坐浴较冷水坐浴的疗效优势在第4天后出现，而冷水坐浴较未予以坐浴组在疼痛缓解和症状改善方面无明显差异。温水坐浴缓解肛裂症状的机制可能与降低内括约肌张力有关，SHAFIK发现肛裂和痔病患者坐浴后直肠压力和内括约肌电生理活动显著下降。

用于坐浴的药物很多，但高质量的研究较少。金玄痔科熏洗散能够缓解肛裂疼痛，用药1周的有效率为91.6%。两项RCT结果显示，温水坐浴后采用康复新湿敷创面5 min，其有效率为91.67%~96.00%。一项研究比较了康复新与高锰酸钾治疗肛裂的疗效，结果显示二者有效率分别为93.94%和79.39%。有病例报告显示，花椒50 g加入500 ml水中煮沸20 min后熏洗共治愈76例肛裂患者，且随访6个月无复发。

▲建议19：肛裂患者可以应用软膏局部治疗。

一项纳入18项RCT包括1 315例患者的Meta分析显示，硝酸甘油软膏（GTN）治疗肛裂的总治愈率为48.9%，主要并发症是轻微头痛（30%），应用解热镇痛药物可缓解。来自中国的一项多中心RCT结果显示，GTN治疗慢性肛裂8周的治愈率为78.9%，便后疼痛缓解率为94.8%。龙珠软膏用药2周可改善肛裂患者疼痛和便血，有效率为84%~98.08%。复方角菜酸酯乳膏用药1~2周治疗肛裂的总有效率为85%，无不良反应，可有效缓解疼痛和便血。共有3项关于马应龙痔疮膏治疗肛裂的RCT，其中2项将马应龙痔疮膏作为对照药物，1项评价便前与便后应用马应龙痔疮膏的效果，3项RCT均证实马应龙痔疮膏可以有效缓解疼痛和便血，促进创面愈合，用药1~2周总有效率为65%~94%。两项RCT将九华膏作为对照药进行研究，其对便血、疼痛、创面愈合的有效率分别为77.7%、82%、73%，无不良反应发生，用药2周总有效率为67.65%~77%。

五、肛周脓肿

肛周脓肿是肛肠科常见急症，延误治疗可能会引起危及生命的坏死性感染。

▲建议20：肛周脓肿明确诊断后，无论体征上是否有明显的波动感，均应及时切开引流，尤其应重视合并糖尿病的患者。

多数肛周脓肿手术可以在局部麻醉或全身麻醉下实施。如果脓肿位置表浅，可以在诊室局部麻醉下治疗。对于复杂肛周脓肿，在全身麻醉或区域阻滞麻醉下手术更有利于全面探查，以防遗漏病灶。

肛周脓肿如果不及时处理或不充分引流可能会发展成致命的坏死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF），糖尿病是其最常见的危险因素。BADRINATH等报道197例肛周感染患者中7例（3.6%）发生腹膜外感染，其中3例感染原因为由于括约肌间脓肿没有及时确诊，3例感染原因为引流不畅。HUBER等报道10例由肛周脓肿引起的PNF患者，随访死亡率为40%。有研究显示，21.0%~39.9%的PNF患者继发于肛肠疾病，且死亡率为3%~50%，50%合并糖尿病。TAKEN等研究发现，65例PNF患者中16%为继发于肛周脓肿、7%为坐骨直肠窝脓肿，死亡病例均伴有糖尿病。一项来自中国的研究显示，24例PNF患者中45.8%继发于肛周脓肿，41.6%伴有糖尿病，死亡率20.8%。

▲建议21：肛周脓肿手术应在发病7 d内完成。

目前尚无高质量的关于肛周脓肿明确诊断后手术时机的研究，手术时机主要取决于患者的症状和体征。有病例报告显示，1 023例肛周脓肿患者中38.2%发病时间超过72 h，但无死亡和PNF病例。ONACA等报道500例肛周脓肿患者平均发病至手术时间为4 d，其中死亡1例，死亡原因为坠积性肺炎。

YANO等回顾性分析205例肛周脓肿患者的临床资料发现，其中74例复发，131例未复发，经Cox回归分析发现发病至手术时间是影响肛周脓肿复发的唯一危险因素，7 d内手术的患者53例复发，115例痊愈；超过7 d手术者21例复发，仅16例痊愈。

▲建议22：对于简单的肛周脓肿可以不应用抗生素，合并炎症性肠病、HIV、蜂窝织炎或全身炎症反应综合征者应用抗生素可能会有益处。

肛周引流术后是否应用抗生素还存在争议，对于简单的肛周脓肿切开引流手术可以不使用抗生素，合并炎症性肠病、HIV、蜂窝织炎或全身炎症反应综合征者应用抗生素可能会有益处。

一项双盲RCT将表浅脓肿患者分为两组，分别应用头孢拉定和安慰剂7 d，结果两组间有效率无明显差异（有效率为96%与96%）。MACFIE等将219例急性表浅脓肿患者随机分为4组，分别脓肿切开清创一期缝合使用或不使用洁霉素、脓肿切开清创开放创面使用或不使用洁霉素，结果显示抗生素对愈合时间或复发无明显影响，切开引流效果最佳。SÖZENER等将183例肛周脓肿切开引流患者随机分为阿莫西林-克拉维酸联合治疗组和安慰剂组，随访1年两组肛瘘发生率分别为37.3%和22.4%（P=0.044），提示抗生素不能预防瘘管形成。一项双盲RCT发现肛周脓肿术后应用氨苄青霉素和甲硝唑治疗4 d与应用1 d相比，患者并未从中获益。

SEOW-EN等通过回顾性分析发现，合并蜂窝织炎或形成硬结、全身性脓毒症的肛周脓肿患者如果未应用抗生素，脓肿复发率将增加2倍，虽然这一结果没有统计学意义，但仍谨慎建议应用抗生素使复杂肛周脓肿患者获益。

美国心脏病学会指南建议对于假体瓣膜植入、既往有细菌性心内膜炎病史、先天性心脏病病史或心脏瓣膜移植术史者，应在术前应用抗生素。

▲建议23：采取个体化的手术方案治疗肛周脓肿。不能明确内口者，予以单纯切开引流，如果内口明确，简单瘘管可以行一期肛瘘切开术，复杂瘘管应挂线引流以备二期手术。

在肛旁脓肿手术中30%~70%可以探查到瘘管存在，但是否同时予以肛瘘手术还存在争议，而争议的焦点为一期肛瘘手术的疗效和肛门功能损伤的风险。一项Meta分析纳入了6项研究共479例患者，结果显示肛周脓肿一期肛瘘切开术或切除术可以显著降低脓肿复发、继发肛瘘或再次手术的风险〔RR=0.13，95% CI（0.07，0.24）〕，虽然肛门括约肌压力可能会有短暂下降，但无失禁表现，随访1年肛门失禁发生率在统计学上无差异。因此，当肛周脓肿手术探查到简单瘘管时，如果预期肛门失禁的风险较低，可以同时予以肛瘘切开。对于复杂性瘘管，予以挂线引流将会更加安全。

RAMANUJAM等采用个体化治疗1 023例肛周脓肿患者，其中没有找到内口者予以切开引流术；找到内口者，对于简单瘘管予以一期肛瘘切开，瘘管复杂则行肛瘘挂线6~8周后二期手术；最终668例行单纯切开引流、323例行一期肛瘘手术、32例行挂线引流二期手术患者复发率分别为3.7%、1.8%、3.1%。

局部麻醉下小切口置管引流也是治疗肛周脓肿的一种选择，脓液引流干净后拔除引流管，脓腔经过3~10 d可自行闭合，有研究显示置管引流与切开引流术治疗肛周脓肿的效果相似。

▲建议24：肛周脓肿术后创面是否填塞引流条需根据情况而定，如果引流充分可以不用填塞。

TONKIN等比较了脓腔填塞与不填塞引流条治疗肛周脓肿的效果，结果显示二者创面修复、脓肿复发和肛瘘发生率相似，同时不填塞引流条的患者疼痛评分更低。PERERA等将14例肛周脓肿患者分为创面填塞与不填塞两组，结果不填塞引流条组创面愈合时间短于填塞组（19.5 d与28.6 d，P=0.047），但疼痛更轻，中位随访90周，两组复发率相似。‍‍

六、肛瘘

多数情况下，肛瘘不需要紧急处理。

▲建议25：肛瘘患者出现不适症状时，可以用温水或药物坐浴缓解症状。

▲建议26：当肛瘘合并脓肿形成或出现空腔时，可予以挂线引流控制感染。

当肛瘘合并脓肿形成或出现空腔时，可予以挂线引流。挂线在引流脓液的同时可以防止瘘口过早关闭，引流线移除后瘘管可能会自然愈合。目前尚无高质量研究支持这项技术，有限的观察性研究显示其治愈率为0~100%。CARIATI报道28例形成脓肿的肛瘘患者经松挂线引流2~3周无脓性分泌物后拔除引流线。

七、肛周湿疹

肛周湿疹属于肛肠科常见的皮肤病，发病机制尚不明确，变态反应和皮肤刺激可能参与了其发病过程。局部治疗是肛周湿疹的主要治疗方式。

▲建议27：肛周湿疹可以应用肤痔清软膏、青鹏软膏、曲安奈德益康唑软膏（商品名：派瑞松）、冰黄肤乐软膏等局部治疗。

肤痔清软膏是一种苗药，一项临床病例对照研究显示肤痔清软膏单药治疗慢性肛周湿疹15 d有效率为80%。另一项纳入100例肛周湿疹患者的研究显示，肤痔清软膏联合苦参汤坐浴治疗肛周湿疹2~3周的治愈率为93%，总有效率为100%，6个月无复发。肤痔清软膏联合曲安奈德益康唑乳膏和中药坐浴15 d治疗肛周湿疹的有效率为92.9%。

一项关于青鹏软膏的多中心随机安慰剂对照研究纳入了246例湿疹患者，用药3周总有效率为85.71%，痊愈率为31.85%。刘磊等应用青鹏软膏与曲安奈德益康唑乳膏对照治疗肛周湿疹2周，总有效率为75.9%。

曲安奈德益康唑乳膏在肛周湿疹相关临床研究中经常被用作对照药物，单药有效率为67.5%~90%，3个月复发率为27.8%~57.9%，6个月复发率为13.16%~71.4%，用药后平均7.9 d瘙痒缓解，不良反应发生率为5%。有研究显示曲安奈德益康唑联合龙珠软膏治疗肛周湿疹2周总有效率为90%，联合金玄痔科熏洗散坐浴30 d总有效率为96.96%。

冰黄肤乐软膏单药治疗肛周湿疹3周有效率为76.71%，冰黄肤乐联合苦参汤坐浴治疗肛周湿疹的总有效率为90%，平均瘙痒缓解时间为4.5 d，复发率为3.3%。

他克莫司软膏是一种免疫抑制剂，治疗肛周湿疹2周总有效率为76.5%~89.2%，不良反应发生率为17.6%~19.1%，常见不良反应包括皮肤刺痛、潮红、烧灼感，在治疗2 d内出现，继续用药2~3 d后症状可缓解，并能够完成治疗。1年复发率为31%。

关于金玄痔科熏洗散治疗肛周湿疹的研究主要有两项，其中一项RCT显示金玄痔科熏洗散单药坐浴治疗肛周湿疹4周的有效率为86.5%；另一项小样本研究显示金玄痔科熏洗散单药治疗肛周湿疹的有效率为100%。

《疫情期间常见肛肠疾病处理专家建议》编写组：

执笔人：孙松朋 任东林 张书信 赵宝明

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编辑：毛亚敏