当集肺结核、肾衰竭、肝衰竭于一身的小王（化名）带着灿烂的笑容随家属走出病房，所有医务人员列队欢送。这份喜悦之情不但属于病人和家属，也属于三十余天陪伴与付出的全体医护人员。

这是2017年夏天的一个下午，30岁的小王，作为一个6岁聪明可爱女儿的妈妈，全身浮肿、皮肤蜡黄、精神虚弱，被120急救车转入我们病区。见过小王当时情形的人对她能否活下来似乎都没有信心。疾病过程是这样的：入院前20余天，小王因为低热、咳嗽、浮肿于当地医院就诊，明确诊断活动性肺结核伴慢性肾功能不全，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗2周余后，病情未见好转，反而出现恶心、呕吐、纳差、尿黄、皮肤黄染和眼黄等症状，查谷丙转氨酶和胆红素明显升高，遂停用抗结核药加保肝退黄等治疗，血谷丙转氨酶和胆红素进一步飙升，并出现血白蛋白减低、凝血功能异常和精神症状等，诊断药物性肝炎伴急性肝衰竭，转入我科治疗。

入院检查评估后，明确活动性肺结核、药物性肝炎伴急性肝衰竭、慢性肾功能不全尿毒症期三大主要诊断。由于病人肝肾两脏器功能衰竭，加上活动性肺结核，病情危重与复杂，经过呼吸、感染与肾科多学科会诊，并获得病人家属充分理解和支持下，根据疾病的轻重缓急，我们制定如下治疗方案：首先，肾功能衰竭属于危重且可以快速纠正的疾病，由肾科立刻予以床旁血滤尽快解决尿毒症、水钠储留和电解质紊乱等问题，给其它治疗争取最好时机；其次，急性肝衰竭属于内科治疗一定时间内可能改善的疾病，内科予以保肝退黄药物治疗，尤其熊去氧胆酸配合短疗程小剂量糖皮质激素可治疗胆汁淤积性黄疸。根据黄疸治疗效果（三天一次评估）决定是否人工肝救治。辅以多次输注白蛋白和血浆纠正低蛋白血症和凝血异常，静脉营养支持治疗；再次，肺结核属于可暂缓治疗疾病，故暂停抗结核治疗。经过上述一周治疗观察，病人尿毒症相关症状迅速改善，水钠储留及电解质紊乱得以纠正；血胆红素从626umol/L下降到385umol/L，肝酶显著下降，凝血酶原活动度由27%上升到42%，低蛋白血症有所纠正。由此判断病人肾衰竭得以纠正，肝衰竭改善、转为重症肝病，人工肝治疗非必须。考虑到糖皮质激素使用存在促使结核播散风险，且肝肾功能改善，目前有抗结核治疗契机，遂给予乙胺丁醇、莫西沙星等肝毒性小药物组合抗结核治疗，经肾科建议病人已经尿毒症血液滤过，可以使用阿米卡星，由此构建起三联抗结核治疗方案，防止结核播散。再次经过两周治疗和观察，患者肾功能衰竭相关问题得到根本解决，肝功能进一步改善（恢复到B级肝功能）。此时抗结核治疗成为主要治疗问题，加用吡嗪酰胺（减为4片每天），试用每天1片异烟肼治疗（无异常每周加1片至最多3片）。观察病人肝功能好转（谷丙转氨酶<100U/L，总胆红素<50 umol/L），胸部CT病灶稍吸收，予以好转出院。嘱咐异烟肼、乙胺丁醇、莫西沙星、吡嗪酰胺抗结核治疗，口服双环醇保肝药，帮助联系当地医院规律血液透析治疗和随访。

总结：活动性肺结核需要多种药物联合长程抗结核治疗。一线（首选）抗结核治疗方案包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四种药物。这四种药物联合治疗能有效治疗结核病，但每一种药物都有一定的毒副反应。除了恶心呕吐、过敏等常见副反应外，异烟肼有周围神经损伤和肝脏毒性，利福平有肝脏毒性并可与其它肝脏解毒药物相互影响，乙胺丁醇视神经损伤，吡嗪酰胺可引起血尿酸升高等。抗结核治疗最担心的是肝功能异常，治疗前和治疗中更需要评估肝功能。发生严重肝损伤必须停用肝毒性药物及有效治疗肝病，待肝功能好转后可考虑每种肝毒性药物试验使用，观察肝毒性。肾脏疾病要慎用肾毒性抗结核药（链霉素和阿米卡星），肾功能衰竭及时血液滤过（透析）等治疗。肝肾联合损伤（尤其肝肾衰竭）等复杂情况要分清轻重缓急来处理，肝衰竭治疗较为复杂。