胃食管反流病临床表现多样复杂，包括食管症状、食管外症状及并发症表现。食管症状包括反流症状如反酸、反食及嗳气和反流物刺激症状如烧心、胸痛及吞咽困难；食管外症状包括哮喘、慢性咳嗽、慢性咽喉炎等；并发症包括食管出血、食管狭窄、Barrett食管及食管腺癌。

反酸、反食、烧心及胸痛为典型表现，而哮喘、慢性咳嗽、咽喉炎、牙侵蚀症及特发性肺纤维化等属非典型表现。患者以非典型表现就诊时，常常容易误诊。

食管外症状如哮喘、慢性咳嗽、咽喉炎、牙侵蚀症等已被证实与本病密切相关，而特发性肺纤维化、鼻窦炎、复发性中耳炎等则可能有一定相关性。

根据2006年全球蒙特利尔共识，胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease ，GERD）被认为是胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的一种疾病，其临床表现多样复杂，涉及食管症状、食管外症状及并发症表现，见表6-1[1-3]。

研究GERD临床表现发现，轻度症状每周出现2天以上，中重度症状每周出现1天以上会使人感到不适。在临床工作中，反流症状是否引起不适应由患者的感觉来决定，而不是由患者症状出现的频率和持续时间来决定[1-3]。肥胖和吸烟可诱发和加重GERD症状[3-4]。

（一）反流：反流是典型GERD的特征性症状，发生率48％～91％[1-3]。反流的定义是胃内容物反流入口腔或下咽部，典型的反流综合征可以在不用诊断性试验的情况下通过特征性症状来诊断。反流物可以是胃酸、胆汁或食物。反流无需腹肌、膈肌收缩，发生基础是胃食管交界的松弛，腹压-胸压梯度有利于胃内容物的回流，因此一般无恶心、呕吐。如果反流物为不消化食物即为反食，如为酸味液体则为反酸，嗳气也属于反流的表现。饱食、弯腰、咳嗽、屏气均可诱发反流症状。

（二）烧心：烧心也是典型GERD的特征性症状，发生率75％～98％。烧心指胸骨后烧灼感，多由胸骨下段向上延伸，甚至达咽喉部。胃食管反流是引起烧心最主要的原因，但目前仅有间接证据证实酸和烧心之间的关系，这些证据来自对GERD患者进行的抑酸治疗试验，推测烧心系酸性反流物对食管上皮下感觉神经末梢的化学性刺激所致。但一些非反流因素也可引起烧心，具体发生率不明[1-3]。一项英国研究显示，在有烧心症状的人群中， 50%为GERD患者[5]。典型情况下多出现在饭后1小时。另外，屈曲、弯腰、咳嗽、妊娠、腹水、头低位仰卧等姿势均可诱发或加重烧心。还可由于进食过量，或摄入茶、酒、咖啡、果汁、阿斯匹林等诱发。睡眠时反流较多的患者，夜间常因烧心、反流而惊醒。因深睡时，食管无活动，清除反流物较慢，也无重力作用帮助消除，又缺乏唾液的中和作用，所以夜间反流较频繁的患者，食管组织的损坏较为严重。

（三）胸痛：为胸骨后或心窝部隐痛，严重者为剧烈的刺痛。常放射到后背、胸部、肩部、颈部及耳后，症状多在饭后 1小时左右发生，剧烈运动、半卧位等可诱发，过热、过酸食物可使之加重。胃食管反流可以引起胸痛, 且不易与缺血性心脏病的疼痛相区别。GERD引起的胸痛属于非心源性胸痛，占所有非心源性胸痛的50%以上，可不伴有烧心和反流。

GERD引起胸痛的机制仍不清楚,考虑与多个因素有关,如酸反流的离子浓度、反流量和持续时间以及继发性食管痉挛等。冠心病患者往往合并有食管疾病,有研究者认为,GER可以导致心肌缺血,但是这种观点尚存在较大争议。近年来发现非心源性胸痛患者存在食管高敏状态,其对机械扩张、化学刺激及温度刺激的敏感性均较正常志愿者高，内脏高敏感性可能是GERD引起非心源性胸痛的重要机制之一。而且试验结果显示,食管黏膜在暴露于盐酸以后出现了中枢致敏现象,进一步证实内脏高敏感性可能是原因之一。

（四）吞咽困难：吞咽困难也是反流性食管炎的常见症状。早期吞咽困难为间歇性发作，因炎症刺激引起食管痉挛所致。后期则可由于食管瘢痕所致的狭窄，出现持续性吞咽困难。吞咽困难的程度取决于狭窄的长度和口径大小。正常食管直径约20mm，一般情况下对硬食出现持久咽下困难，其管径约减少1/2。较大的食物团可嵌塞在狭窄段，产生突然的疼痛和完全不能下咽。饮水或食管镜下取出食物团方可缓解。这种良性狭窄，很少对流食产生咽下困难，但狭窄段变硬过长能发生对液体咽下困难。持续、进展性或引起患者不适的吞咽困难是食管狭窄或癌症的报警症状,需要进一步检查。有研究表明，GERD患者有吞咽困难症状增加患上消化道恶性肿瘤的几率[6]。

根据李兆申等上海地区的调查，GERD患者的食管外症状最常见者为癔球症、咽部异物感，其发生率为27％，其次为咳嗽、咽喉灼痛及声音嘶哑，打鼾和哮喘则较少。食管外症状中约56％患者同时存在烧心、反酸等GERD典型症状[7]。

（一）呼吸道症状

多项研究显示, GERD是肺部疾病的发病因素之一。许多呼吸道症状和疾病，如支气管哮喘、慢性咳嗽、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征、特发性肺纤维化、吸入性肺炎、支气管扩张等都与GERD相关。

1.支气管哮喘：GERD与哮喘密切相关，大多数哮喘患者存在胃食管反流症状，GERD和哮喘相互影响这一恶性循环可致胃食管反流进行性加重或顽固性哮喘[8-10]。Al-Asoom L等[11]对50例GERD患者的研究表明哮喘的发生率为44%, Kiljander 等[12]报道90例哮喘患者中有32例患者（约36%）存在GERD 。Størdal K[13]等研究显示：哮喘患者中反流样症状阳性（19.7%）明显高于非哮喘患者（8.5%）。

目前认为GERD引起哮喘的机制主要为: (1)胃酸反流至食管刺激食管的化学感受器触发迷走反射, 引起支气管收缩，胃酸反流和食管扩张触发迷走反射能使哮喘加剧[14]；(2)反流物吸入引起支气管痉挛[15] ；(3)咽喉部对酸超敏感。

另外, 支气管哮喘患者也易发生GERD, 其原因[15]为: (1)支气管痉挛时, 肺充气过度, 使膈肌下降, 致食管下括约肌(LES)功能减低, 抗反流作用减弱； (2)哮喘发作时, 胸腔负压增大, 腹内压增高, 胸腹压力梯度增大, 利于胃食管反流； (3)应用茶碱类药物治疗哮喘时可以增加胃酸分泌并降低食管下括约肌(LES)压力。

2. 慢性咳嗽：GERD被认为是引起慢性咳嗽最常见的病因之一，其中1/3由GERD引起，被称为胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC），其中约半数患者无典型的GERD症状[16]。 GERD诱发或加重慢性咳嗽的机制是: (1)食管远端的酸刺激引起气管、支气管咳嗽反射； (2)胃酸、胆汁等反流物被误吸入气管, 直接刺激气管黏膜导致咳嗽。当肺部影像学检查正常时, GERD很可能是通过刺激食管-支气管反射而引起咳嗽[17]。

国内有研究表明，在41例慢性咳嗽患者中，有26例诊断为反流性咳嗽，并给予抗反流治疗，完成疗程后，有12例患者咳嗽完全消失[18]。Novitsky等[19]研究显示,采取抗反流手术治疗有显著效果。对于GERD相关性慢性咳嗽患者，Nissen胃底折叠术可有效控制其症状，提高生活质量。21例患者接受手术，术后18例（86%）咳嗽改善，13例完全缓解（62%），2例患者（10%）出现轻至中度改善。

3.阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS):北京协和医院曾对150名打鼾者进行了夜间睡眠呼吸暂停的研究调查，发现59％低通气睡眠呼吸暂停患者，有明显的胃食管反流症状，提示两者有一定关系。OSAS患者中GERD发生率在增加，但是至今反流是否构成OSAS的一个病因仍不明确。在呼吸睡眠障碍的患者中GERD症状常见，但在OSAS患者和打鼾患者之间并没有差别[20]。另有研究表明，GERD患者的睡眠质量受到GERD严重程度的影响，但目前缺乏GERD和OSAS之间的病因学联系。GERD和OSAS之间存在着一些共同的危险因素如肥胖、饮酒等，而两者之间未必有直接病因联系[21]。

4.其他：GERD与其他一些肺部疾病也存在着联系, 如特发性肺纤维化、反复发作的肺炎、支气管扩张等。GERD可能是这些疾病的病因，但尚缺少确切的证据, 他们之间也可能仅仅是因为一些共同的危险因素而共存。

(二）耳鼻咽喉部表现

据统计于耳鼻喉科就诊的患者中，有4%～10%患者的症状与GERD相关[22]。主要症状表现为反复的清嗓动作、咽异物感、慢性咳嗽、声嘶、咽喉痛等[23]。临床检查常有黏膜红斑、增生肥厚、声带结节、声带水肿和息肉、接触性溃疡、肉芽肿及喉气管狭窄等[7] 。

1.慢性咽喉炎：胃食管反流性咽喉病实际上是一组以胃食管反流为病因而产生的咽喉部病变及其相应的临床症候群, 其中最常见的是反流性咽喉炎 。Galli[24]等对34例咽喉炎患者进行食管pH检测，结果显示67.6%患者存在病理性反流。国内也有资料表明，76 例慢性咽喉炎患者中，食管pH异常者38例，占总数50% ，与国内外文献报道的数据大体一致 [25]。

反流性咽喉炎的确切发生机制尚未阐明, 目前认为, GERD引起喉部表现的病理生理机制可能为：(1) 胃酸-胃蛋白酶直接接触引起喉及周围组织损伤；(2) 迷走神经末梢在酸刺激下,引起反射性的清嗓动作和慢性咳嗽，导致慢性难治性咽喉炎[26]。

对于有反流症状的慢性咽喉炎患者，认为使用质子泵抑制剂是治疗的一线选择。El-Serag[27]等通过随机对照双盲研究，将患有慢性咽喉炎的患者随机分成两组，分别服用兰索拉唑30mg每日2次和安慰剂3个月。分组前，所有患者接受食管镜、24 h食管pH监测、喉镜检查，并接受关于GERD和喉炎症状的系统的问卷调查。结果表明使用兰索拉唑治疗对缓解喉炎症状较安慰剂组有效。质子泵抑制剂应连续使用8周以上。DelGaudio[28]等应用埃索美拉唑40mg每日1次治疗，用药4周后有26.7%的患者症状得到明显的改善，用药8周后症状明显改善的比例上升至63.3%。

2.其他：喉癌、鼻窦炎、复发性中耳炎等可能与GERD有一定的相关性，但他们之间的联系尚缺乏确凿的证据。

（三）口腔表现

反流物刺激，可有口腔烧灼感，舌感觉过敏，个别患者出现口腔溃疡。有学者曾对食管炎合并口腔溃疡者进行抗反流治疗，结果食管炎和口腔溃疡均减轻或愈合。此外，有些患者可有口酸、口苦、口臭、味觉损害或唾液分泌增多等，这可能是酸刺激食管，反射性引起的酸清除的保护性反应。与此相关，干燥综合征时，由于唾液分泌减少，对食管酸的中和清除能力减低，易诱发或加重反流物对粘膜的损害。

胃酸频繁地反流至口腔, 牙齿持续的暴露于胃酸中, 可引起严重的牙侵蚀症(dental erosion)。GERD患者中牙侵蚀症(尤其发生在舌齿和腭齿的表面)发生率增高[1-3]。一项荟萃分析表明，牙侵蚀症和GERD之间有着密切的联系，GERD患者中牙侵蚀症患病率为24%，而在牙侵蚀症患者中GERD患病率为32.5%[29]。

（四）其他症状

可有癔球症、难治性呃逆及婴儿猝死综合征等。癔球症可在部分患者中出现，是一种咽部的异物感，不影响吞咽，上食管括约肌并无异常，发病机制不详。有学者将难治性呃逆与GERD联系起来，但治疗GERD有效不一定能使难治性呃逆消失，因此有不同看法。婴儿猝死综合征多在出生后4～5月内发病，常由窒息致死，这种阻塞性窒息系由反射性喉痉挛所致。业已证实婴儿期食管的酸化会引起窒息，其机制可能为咽部或鼻咽部受体受反流物的刺激，或刺激对酸敏感的食管受体[30]。

GERD最常见的并发症包括反流性食管炎、食管出血、食管狭窄、Barrett食管及食管腺癌。

（一）反流性食管炎：临床上有典型症状的GERD患者内镜下发现有食管炎表现者不到50％，因此食管糜烂或反流性食管炎不能代表GERD的主要临床表现，而是代表食管损伤最常见的后果，因此2006年全球蒙特利尔共识将反流性食管炎重新定义为GERD的食管并发症。反流性食管炎的定义是内镜下可见远端食管黏膜破损。过去10年，反流性食管炎洛杉矶分型得到广泛应用，表明内镜下可见的食管黏膜破损是诊断食管炎的最可靠指标，而胃食管连接部水肿、齿状线不规则诊断反流性食管炎的可靠性则较差。虽然部分无明显食管炎的患者，显微镜下可见食管黏膜内多核细胞和单核细胞增加、基底细胞增生、乳头延长，电子显微镜下可见细胞间隙増宽，但其临床实用价值仍存在争议。反流性食管炎的黏膜破损可以间隙性出现，大多数患者食管炎的严重程度20年内不会加重，提示GERD病程进展缓慢[1-3]。反流性食管炎的分级与临床症状的严重程度虽然有一定相关性，但就具体个体而言，不能根据反流症状的轻重推测其食管炎病理改变的严重程度[3]。

（二）上消化道出血：GERD患者因食管粘膜糜烂或溃疡可发生少量出血。GERD引起的消化道出血并不多见，主要发生于形成食管溃疡的患者[31]。食管溃疡占急性上消化道出血患者的1%～4%，大多数溃疡引发的出血量较少，但亦有急性大出血的报道[32]。炎症本身的糜烂以及溃疡可损及局部血管而造成出血。有学者认为持续的化学损伤，比如由于酸反流导致的上皮细胞之间紧密连接处的改变，可导致出血。出血量则视所累及的血管及其程度而异，一般为少量出血。临床表现以黑便为主，少部分可出现呕血。严重的GERD患者出现反食症状时，可带有咖啡样物或血性物，严重者并发食管穿孔。

（三）食管狭窄：反复发生的反流性食管炎可产生纤维组织增生，导致食管狭窄，发生率不到5%，其典型症状是持续性吞咽困难，此外尚有哽噎、呕吐、胸痛等。出现食管狭窄后，反酸、反食、烧心等反流症状减轻或不明显。食管的炎症改变可自粘膜下开始向食管的深层组织发展，累及部分或全层管壁，使管壁增厚，炎症变化刺激组织产生过多的成纤维细胞，纤维组织增生活跃形成瘢痕，瘢痕收缩可引起管腔环形狭窄。大多数食管狭窄发生于鳞状上皮、柱状上皮交界处，范围较短，为2cm～4cm，极少见者向上延续达主动脉弓，狭窄处粘膜层常有小的糜烂面，一般造成2cm～3cm的狭窄。如狭窄段位于较高水平，则可能同时存在Barrett食管，这种食管狭窄常有紧密的纤维化和食管全周的炎症。

当食管狭窄发生早、程度轻时，可无明显临床表现。一般情况下发展缓慢，需经历数月的时间，但偶有发展较快者，数周可形成明显的食管狭窄。随着狭窄程度的加重，可出现食物梗阻、吞咽困难和吞咽疼痛。患者常诉说进食固体食物时出现吞咽困难，大多数患者可进流质饮食，而且一般体重没有明显下降。此类患者除抑酸治疗外，尚需内镜下扩张治疗。

（四）Barrett食管和食管腺癌：Barrett食管的定义目前尚未统一，通常是指食管下端复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。由于Barrett食管的内镜诊断与病理诊断常不一致，2006年蒙特利尔提出新的内镜诊断名称，即内镜下疑似食管化生（endoscopically suspected esophageal metaplasia,ESEM），等组织病理学证实后再作出是否Barrett食管的最后诊断，以避免Barrett食管内镜诊断过松的倾向[1]，但2008年亚太共识未予采纳，认为ESEM术语繁琐、不符合亚太区语言习惯[3] 。文献报道5%～1O%的GERD患者会并发Barrett食管[33]。2%～5%的Barrett食管患者可发展成腺癌，这种危险度是正常人群的3O倍[34]。食管腺癌的危险性与烧心的频率和时间成正比。长节段Barrett食管伴肠型上皮化生是食管腺癌最重要的、明确的危险因素。

小儿GERD临床表现复杂，缺乏特异性，24h食管pH监测是首选的诊断方法，不仅可以发现反流，还可以了解反流程度；食管X线检查仍可作为小儿GERD常用的诊断方法；内镜检查和食管粘膜病理检查有助于尽早发现食管病变，增加食管炎的检出率。小儿GERD的主要表现为以下几个方面：

（一）顽固性呕吐：生后不久的小婴儿反复出现呕吐，表现为吐奶或喷射性呕吐，有的酷似幽门梗阻，但呕吐物多不含胆汁。

（二）生长发育迟缓：由于长期呕吐摄入不足而致，患儿体重不增或下降，伴有不同程度的营养不良。

（三）反复不愈的呼吸道症状：表现为反复发作的哮喘(多在夜间)，或气管炎、吸入性肺炎、肺不张、严重者可发生紫绀、窒息甚至死亡。GERD患者呼吸道症状较常见，国内报道80.8%患儿有呼吸道症状[35] 。

（四）并发症表现：婴儿表现为哭闹、烦躁。年长儿胸骨后烧灼感和反酸是主要症状。多在餐后出现，卧位加重，服抗酸剂后减轻，亦可有胸骨后疼痛和胸闷及吞咽困难等。伴发食管炎或食管溃疡时可出现呕吐、黑便(或便潜血阳性)、贫血。

广东省社区人群GERD发病率的流行病学调查显示，≥65岁是GERD的相对高发人群（3.5%）[36]。老年人食管结构和功能的改变使GERD的发病率增加。老年人易患GERD的生理和病理特点[37]：(1)食管肌群的萎缩导致食管运动功能低下。下食管括约肌静息压降低，抗反流防御能力下降；或者因食管蠕动异常而使食管清除能力降低。(2)食管裂孔疝疝囊增大。胃食管交界处结构包括膈肌脚、膈食管韧带、食管和胃之间的His角等结构是抗反流功能的重要保证，食管裂孔疝(hiatus hernia)时部分胃经过膈，致使发生胃食管反流。(3)唾液分泌量减少，使中和反流入食管内的胃酸能力下降。(4)服用了降低下食管括约肌的药物。(5)因长期卧床而处于卧位或半卧位状态，缺乏重力作用，反流物不能有效清除。(6)其他老年性疾病如糖尿病等影响胃肠道神经系统，使胃排空延迟。老年人GERD常有下列相对临床特征：

（一）反流症状轻

Fass[38]等研究了老年GERD患者与中青年GERD患者的不同临床特征。结果，轻中度烧心症状老年组出现率为74%，中青年组出现率为44%；重度和严重烧心症状老年组出现率为17.6%,中青年组出现率52％，老年组患者烧心症状的严重程度明显低于中青年组患者（P<0.02）。此外发现，老年组反酸症状的严重程度也明显低于中青年组（P=0.03），吞咽困难（P=0.3）、胸痛（P=0.6）的严重程度则在两组之间无显著性差异。

（二）食管外症状常见

吴本俨[39]等调查了北京地区老年人胃食管反流相关症状的发生率，食管外症状的发生率在反流患者组明显高于对照组，如咽喉痛（62.87%vs42.28%，P<0.01）,牙龈炎（61.68%vs46.59%,P<0.01）,夜间呛（27.54%vs11.59%,P<0.01），咳嗽（67.07%vs54.49%，P<0.05）,气管炎（41.92%vs30.98%，P<0.05）及哮喘（17.37%vs11.59%，P<0.01）。

老年人上食管括约肌（UES）压力逐渐减弱，吞咽后松弛延滞，咽收缩压和咽食管蠕动波速率增加，吞咽起始的感觉阈值也增加。吞咽后远端食管同步收缩显著增多，且吞咽后远端食管收缩失调，食物通过食管常发生异常，对反流物的清除能力也下降。这可能是老年患者更容易出现食管外症状的原因。

（三）并发症多见

食管狭窄多发生在老年患者，且其发病率随着年龄的增长而增加。高龄也是Barrett食管发生的高危因素。Gerson [40]等报道，25%的老年患者在无引起不适的烧心症状下也可存在Barrett食管。Zmimmerman[41]等报道，因急性上消化道出血住院的患者中，由食管炎引起者在≥80岁老年人中占21.1%，而在60岁～69岁组患者中则仅占3.3%。

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附见：杨建民,潘航海.胃食管反流病的临床特征，p38-45.《胃食管反流病》，刘海峰主编，科学技术文献出版社，北京，2009年6月。