文章来源：中华结核和呼吸杂志2020,43(7):626-628

DOI：10.3760/cma.j.cn112147-20200303-00234

作者：丁艳苓 朱红 闫崴 朱翔 李美娇 贺蓓

单位：北京大学第三医院

摘要

肉芽肿性血管炎是一种以坏死性血管炎、肉芽肿病变为特点的系统性疾病，临床常表现为鼻窦炎、中耳炎、肺实质病变、蛋白尿、血尿等多脏器病变。胸部高分辨率CT常见的影像学改变为多发结节或团块影，可伴有大小不等的中央型空洞改变，易与其他空洞病变相混淆。评估患者是否多系统受累，应进行血清中性粒细胞胞质抗体检测，血清或痰液病原学及肿瘤相关检查，评估对抗生素或抗结核等药物治疗的反应，对鉴别诊断有提示意义，并应及早争取病理活检确诊。

患者女，43岁，因\"咳嗽3个多月，发热伴间断痰中带血2个月\"于2018年5月23日入院。患者于3个多月前受凉后咳嗽，阵发性，无其他明显不适。2个月前咳痰，为黄色黏痰，每日数十口，痰无异味，伴发热，体温最高39 ℃，为弛张热，伴头痛、气短、乏力、夜间盗汗及口腔溃疡，间断痰中带鲜红色血丝。外院胸部CT示右上肺多发实变，伴空洞形成（图1），诊断为\"肺结核\"，给予抗结核（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）治疗20多天后复诊，症状及胸部CT病变均无明显改善（图2），后给予\"莫西沙星、阿米卡星、美罗培南、奥硝唑\"抗感染及对症治疗，但仍发热，体温37.4~38.2 ℃；\"左氧氟沙星\"联合\"利奈唑胺\"治疗20 d后体温正常，余症状未缓解，逐渐出现双耳流脓伴听力下降，为进一步诊治收入我院。患者自发病以来，食欲差，体重近3个月来减轻3 kg。既往1年前行\"阑尾切除术\"，术后恢复良好。否认\"结核\"病史。否认饲养家禽或其他动物、霉变物品接触史，否认烟酒嗜好。体检：体温38.2 ℃，呼吸18次/min，消瘦体型，营养不良，贫血貌，舌及口腔黏膜多处溃疡，直径为1~2 mm，表面无脓性分泌物，双侧腋窝可触及数个肿大淋巴结，活动，质软，直径为0.5~1.0 cm，轻触痛。双耳听力粗测下降，外耳道未见明显脓性分泌物。右上肺触觉语颤减弱，叩诊略呈鼓音，双肺未闻及明显干湿性啰音。心脏、腹部查体未见明显异常。双下肢无明显水肿，无杵状指及关节红肿畸形。入院初步诊断：肺部空洞病变待查，肺结核？肺真菌病？

图1胸部CT（平扫）肺窗主动脉弓层面，右上肺可见多发斑片状实变影及结节影，伴厚壁空洞形成，洞壁不规则

图2胸部CT（平扫）轴位肺窗主动脉弓层面，右上肺可见少量斑片渗出影及大片状实变影，内有空洞形成，洞壁不规则

图3，4胸部CT（平扫和增强）轴位肺窗主动脉弓层面及冠状位软组织窗，右上肺局部见巨大空洞病变，洞壁厚薄不均，内壁见多发不规则结节、团片影，伴有气液平；右肺下叶体积缩小、支气管血管束聚拢，伴有条片状实变影。图3为肺窗，图4为冠状位软组织窗

图5鼻窦MRI轴位T2WI图像示双上颌窦黏膜增厚，左上颌窦可见液平面

图6颞骨CT平扫轴位骨窗示双侧乳突气房、乳突窦及中耳内见软组织密度影，考虑双侧中耳乳突炎

图7支气管镜检查右上叶支气管黏膜充血水肿明显，表面附着白色坏死物，管腔明显狭窄，内有较多脓性分泌物

图8B超引导下肺组织活检，病理示肺泡结构存在，肺泡结构增宽伴浆细胞、淋巴细胞及少量嗜酸细胞浸润，可见中性粒细胞散在及灶状浸润，部分区域血管壁中性粒细胞浸润，管壁破坏，符合血管炎改变 HE 低倍放大

图9，10胸部CT（平扫）轴位肺窗主动脉弓层面及冠状位肺窗右上肺巨大空洞病变，洞内壁不规则，其内软组织密度影范围较前缩小，气液平消失。图9为轴位肺窗，图10为冠状位肺窗

入院后实验室检查，血常规：白细胞为20.36×109/L，血红蛋白为57 g/L，血小板为145×109/L，中性粒细胞占0.82，淋巴细胞占0.09。尿常规：比重为1.016，尿糖阴性，尿蛋白（+），尿潜血（++），尿红细胞为331/μl，尿白细胞为30/μl。血清总蛋白为56 g/L，血清白蛋白为21.2 g/L，血尿素氮为8.7 mmol/L，血肌酐为109 μmol/L，血心肌酶未见异常。血清抗核抗体、抗干燥综合征A抗体、抗干燥综合征B抗体、抗Sm抗体、抗Jo-1抗体、抗双链DNA抗体均阴性；血清类风湿因子未见异常；血中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasm antibody，ANCA）：胞质型ANCA（cANCA）为1∶40，蛋白酶3-ANCA（PR3-ANCA）为254 RU/ml（正常参考值为0~20 RU/ml）。血清总免疫球蛋白E（IgE）为75.9 KU/L（正常参考值为0~60 KU/L），曲霉半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）为0.74（正常参考值为0~0.5）。血清真菌1，3-β-D葡聚糖检测（G试验）、烟曲霉特异性免疫球蛋白E、痰找真菌及真菌培养、痰找MTB、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）均阴性。痰细菌培养、血培养均阴性。痰找肿瘤细胞阴性；血清肿瘤标志物（癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、鳞状上皮细胞癌抗原、胃泌素前体释放肽、甲胎蛋白及糖类抗原125）均未见异常。入院胸部CT示右上肺正常肺结构消失，局部见巨大空洞病变，洞壁厚薄不均，内壁见多发不规则结节、团片影，伴有气液平（图3，图4），听力检测为双侧听力下降；鼻窦核磁示鼻窦炎，双侧上颌窦炎（图5）；颞骨CT示双侧中耳乳突炎（图6）。支气管镜检查示双侧各级气道黏膜充血水肿，管腔内较多白色脓性分泌物，以右上叶支气管最明显，伴管腔狭窄（图7），考虑为炎症。支气管镜刷片找MTB、找真菌、找肿瘤细胞均阴性；支气管镜下气道抽吸物培养为肺炎克雷伯杆菌。行右上叶支气管黏膜活检，病理回报：慢性化脓性炎症，伴上皮鳞状化生，未见明确肿瘤病变。患者行B超引导下肺实变活检，病理结果符合血管炎改变（图8）。最终诊断：肉芽肿性多血管炎。给予全身糖皮质激素联合环磷酰胺及对症支持治疗，复查胸部CT（平扫）示右上肺巨大空洞病变，其内软组织密度影范围较前缩小，气液平消失（图9，图10）。

讨论

肺部空洞病变临床常见，病因复杂，鉴别诊断较难，包括各种感染性、自身免疫性及原发或转移性肿瘤等；根据病程分为急性或亚急性（<12周）和慢性（≥12周）[1]。慢性空洞病变的疾病鉴别主要为多种慢性感染（如分枝杆菌病、真菌病等）、恶性肿瘤（如原发性肺癌、转移癌等）及自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎、肉芽肿性血管炎等）[1]。

肉芽肿性血管炎，曾被称为韦格纳肉芽肿（Wegener′s granulomatosis），是一种主要累及小血管、中等血管的以坏死性血管炎、肉芽肿病变为特点的系统性疾病，临床常表现为鼻窦炎、中耳炎、肺实质病变、蛋白尿、血尿等多脏器病变[2]。约90%的患者肺部受累，胸部高分辨率CT常见的影像改变为结节或团块影，以多发为主，常为双侧随机分布，病变大小不等；约30%~50%的结节或团块影出现中央型空洞改变，多发生于直径超过2 cm的病变，空洞直径为数毫米至数厘米不等，甚至可出现>10 cm的巨大空洞，薄壁或厚壁，内壁规则或不规则，若合并感染，可出现液平面；结节或团块外缘常见毛刺征、放射线样瘢痕改变且与邻近胸膜牵拉，区别于其他病因所致的空洞病变[2,3,4]。此外，还可伴发肺部多发实变或磨玻璃影、气管或支气管管壁增厚及管腔狭窄闭塞等其他类型病变[5]。空洞病变的形成与本病中坏死性肉芽肿及血管炎导致受累的肺组织局部小血管栓塞、缺血、出血，随后发生肺梗死有关，其临床表现轻重不一，轻者咳嗽、咳痰、痰中带血，严重者可出现呼吸衰竭或危及生命的大咯血等，常伴有耳鼻喉等上呼吸道、外周神经系统、肾脏等多系统损害，治疗中往往需要更多的细胞毒药物（如环磷酰胺）诱导缓解，且疾病复发率较肺部无空洞病变者明显增加[5,6]。

本例慢性病程，临床表现为耳、鼻、肺部、肾脏等多系统受累，其肺部影像学特点为：（1）右上肺巨大空洞病变，矢状位上下径为12.8 cm，外缘边界不清，洞壁厚薄不均匀，洞内见不规则略低于软组织密度影及斑点状钙化、气液平，似见分隔影，多种抗生素及抗结核治疗后，病变仍迅速进展；（2）右下叶大片实变影，其内见支气管充气征；（3）双肺散在随机分布大小不等的结节影，部分结节内可见小空洞；（4）气管下段、右主支气管管壁增厚，右主支气管及相应叶段气道变窄；（5）肺门纵隔淋巴结无明显肿大。结合患者血清ANCA（核周-ANCA，PR3-ANCA）阳性，结核及真菌感染方面病原学检查均阴性，考虑诊断为肉芽肿性血管炎，最终经肺组织穿刺病理证实为本病。

本病的空洞病变需与脓毒性肺栓塞、肺脓肿、肺结核、真菌感染（尤其是侵袭性肺曲霉病）、原发性肺癌等鉴别[7]，但形成如此巨大空洞病变实属罕见。详细评估是否多系统受累（如耳鼻等上呼吸道、肺部、肾脏等），进行血清ANCA检测，血清或痰液病原学及肿瘤相关检查，以及评估对抗生素或抗结核等药物治疗的反应，对鉴别诊断有提示意义，并应及早争取病理活检确诊[7]。

本例提示肉芽肿性血管炎肺部空洞病变表现多样，甚至可出现巨大空洞改变，应结合患者的临床表现，及早筛查ANCA，获得病理学证据，以免误诊。

参考文献（略）