咽喉炎引起食道充盈不佳(食道炎会出现吞咽困难)食管癌
典型症状——进行性吞咽困难。
男多于女，多在50岁以上。
陆士新：坚守15年，为林县百姓揪出食管癌元凶
【预防】（大纲无，但教材有，了解）
1.避免高危因素：改变不良饮食生活习惯
——吸烟和重度饮酒、防霉、去除亚硝胺。
2.高发区高危人群——筛查。
（一）临床表现
1.早期
常不典型，易被忽略——吞咽固体食物时有不同程度的不适感觉——包括：哽噎感、异物感、胸骨后烧灼、针刺或牵拉摩擦样疼痛。
食物通过缓慢，并有停滞感或异物感，常在吞咽流体食物后缓解、消失。
2.进展期（中晚期）典型症状——进行性吞咽困难
症状 | 原因 |
1.声音嘶哑 | 侵犯喉返神经 |
2.持续胸痛或背痛 | 侵犯食管旁组织 |
3.呛咳 | 食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道 |
4.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染 | 侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘 |
5.黄疸、腹水 | 肝转移 |
6.昏迷 | 脑转移 |
7.梗阻症状暂时减轻，病情似乎好转 | A.癌肿梗阻引起的炎症水肿暂时消退 |
8.Horner综合征 | 压迫颈交感神经节 |
Horner综合征：瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷。
——颈交感神经受损
症状 | 原因 |
1.声音嘶哑 | 侵犯喉返神经 |
2.持续胸痛或背痛 | 侵犯食管旁组织 |
3.呛咳 | 食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道 |
4.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染 | 侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘 |
5.黄疸、腹水 | 肝转移 |
6.昏迷 | 脑转移 |
7.梗阻症状暂时减轻，病情似乎好转 | A.癌肿梗阻引起的炎症水肿暂时消退 |
8.Horner综合征 | 压迫颈交感神经节 |
体格检查：大多数（－）。
中晚期，应特别注意远处转移体征：
A.锁骨上有无肿大淋巴结
B.肝有无肿块
C.有无骨痛、皮下结节
D.腹水、胸水
（二）诊断
1.内镜检查——首选。
对于食管癌的定性、定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。
在直视下钳取多块组织做病理组织学检查。
在直视下还可同时做染色检查——
正常 | 肿瘤 | |
A.甲苯胺蓝 | 不染色 | 蓝 |
B.Lugol碘溶液 | 棕黑 | 黄（碘本身颜色） |
然后进行指示性活检
——提高早期食管癌检出率的关键。
提高食管癌的发现率，降低死亡率。
2.食管X线钡剂双重对比造影检查
——不宜进行内镜检查时，可选用。
食管癌 | 早期 | 中、晚期 |
X线钡剂双重对比造影检查 | ①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象 | ①明显的不规则狭窄，狭窄上方食管扩张 |
3.CT扫描
用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访。
①增强CT——显示食管与邻近器官关系。
②食管造影提示有外侵可能者——进行胸部CT检查。如果食管壁局部厚度超过5mm，与周围组织界限模糊——提示食管有外侵。
③确定放射治疗靶区，制订治疗计划。
4.超声内镜检查（EUS）
判断食管癌的
A.浸润层次、向外扩展深度；
B.有无周围淋巴结；
C.邻近脏器转移
有助于肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后。
5.食管脱落细胞检查——简便易行，普查筛选早期病变阳性率90%～95%。
吞入双腔塑料带网气囊食管细胞采集器，充气后缓慢拉出带网气囊，取网内附着物做脱落细胞检查。
出题角度——食管癌的诊断手段选择
题干 | 选项 |
1.确诊 | A.食管镜 |
2.普查、筛选 | B.食管脱落细胞检查 |
3.不能选用内镜 | C.食管X线气钡双重对比造影 |
4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区 | D.CT |
5.判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度、有无周围淋巴结或邻近脏器转移 | E.超声内镜检查（EUS） |
【鉴别诊断】
早期：无典型症状——
（1）反流性食管炎
（2）食管静脉曲张
（3）食管憩室
中晚期：咽下困难——
（1）食管良性肿瘤
（2）贲门失弛缓症
1.胃食管反流病。
2.食管胃底静脉曲张——肝硬化：食管吞钡X线——虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损。
3.食管憩室
食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋。
吞咽、体检压迫时有咕噜声。
鉴别：依靠食管吞钡X线检查。
4.贲门失弛缓症（贲门痉挛）
吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。女性稍多。症状：咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。
特点：
A.发作常与精神因素有关；
B.热食较冷食易于通过；
C.有时咽固体食物因可形成压力，反而可以通过。
诊断——食管吞钡造影：
1.典型特征：食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状，边缘整齐光滑，上端食管明显扩张，可有液面，钡剂不能通过贲门。
2.吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯——贲门弛缓，钡剂通过。
3.纤维食管镜——确诊。
5.食管良性肿瘤——最常见平滑肌瘤。
发生于肌层，故黏膜完整。
①食管X线吞钡检查——“半月状”压迹或表现为“涂抹征”。
②食管镜检查——肿瘤表面黏膜光滑、正常；这时，切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏，易导致手术切除时发生食管瘘。
6.其他
食管异物（相应病史）
良性狭窄（反流性食管炎引起的瘢痕狭窄）
——儿童及年轻人多见。
（三）治疗
——综合治疗：内镜、手术、放射治疗和化学治疗。
1.内镜下切除——早期。
适用于早期食管癌，仅有黏膜内浸润且无淋巴转移者。
2.手术——经胸食管癌切除，常规方法。
①胃是最常替代食管的器官。
②最少切除11个淋巴结，以进行准确的分期。
③术后严重并发症
——吻合口瘘、急性脓胸、吻合口狭窄。
3.放疗——增加手术切除率，提高远期生存率。
4.化疗——提高疗效，缓解症状，延长存活期。
（四）病理（教材>大纲）
2.食管癌组织学类型
（1）鳞状细胞癌：高、中、低分化。
（2）腺癌：主要起源于食管下1/3的Barrett黏膜。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段——与食管下段癌不易区分。
（3）小细胞癌：极少见，来自神经内分泌细胞。
3.分期
食管癌TNM分期——国际抗癌联盟（UICC），2002年：
（1）T：原发肿瘤
（2）N：区域淋巴结
（3）M：远处转移
【早期食管癌】
局限于食管黏膜和黏膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移：
A.原位癌
B.黏膜内癌
C.黏膜下癌
4.食管癌的大体分型——一定要注意早期/中晚期？
具体分型 | |
按肉眼或内镜所见（早期） | A.充血型（隐伏型） |
中晚期 | A.髓质型 | 管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。为均匀致密的实体肿块 |
B.蕈伞型 | 瘤体呈蘑菇样突起 | |
C.溃疡型 | 溃疡深入肌层，阻塞程度较轻 | |
D.缩窄型（硬化型） | 形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞 | |
E.腔内型 | 瘤体呈息肉样向管腔内突出，有蒂与食管壁相连。2011年《食管癌规范化诊治指南（试行）》增加 |
5.扩散及转移
（1）直接扩散：
癌肿最先向黏膜下层和肌层扩散，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。
（2）淋巴转移——主要转移方式。
（3）血行转移：
较晚——肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。
不同部位食管癌的淋巴结转移 | |
A.颈段癌 | 喉后、颈深和锁骨上淋巴结 |
B.胸段癌 | ①食管旁淋巴结 |
C.中、下段癌 | 腹主动脉旁；腹腔淋巴结 |
6.癌前疾病，包括：
Barrett食管、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、
反流性食管炎和食管良性狭窄。
7.癌前病变
——鳞状上皮异型增生，包括轻度、中度和重度。
