以下文章来源于肖相如频道 ，作者张扣启

肖相如频道

北京中医药大学博士生导师，出生于中医世家。我国中医肾病学科创始人时振声教授的首位博士，全国重点肾病专科学术带头人，获“白求恩式的好医生”称号。

小编按：张扣启是肖相如老师的弟子，山西柳林县人民医院的名医。临床经验丰富，思路敏捷，他好像就是为中医而生的。进入肖师师门以后，对肖老师的“外感病初期的辨治体系”理解透彻，运用准确，青出于蓝而胜于蓝矣！

在过去相当长的一段时期内，感染性疾病一直是人类健康的最大威胁，而外感病是感染性疾病的重要组成部分。

《伤寒论》、《温病条辨》是研究外感病的名著，被中医奉为经典，千古流传，也足以说明外感病的重要性。

但外感病治疗并不容易，中医几千年的发展史，其实就是一部和外感病的斗争史。

张仲景创立了六经辨证体系，较为完善地解决了外感寒邪所引起的表证，但对温病却论之甚少；直到明清时期温病学派形成，提出卫气营血和三焦辨证，外感温热病的辨治体系才基本形成。

至此，从理论上讲，中医外感病的理论应该是日趋完善，臻于至善了。

但是，外感病的治疗仍然存在不少问题。

“在我当医生后相当长的时间里，对外感病初期的治疗感到恐惧，因为我辨不清外感病初期寒热的性质。这就促使我关注，思考这个问题。

我发现辨不清外感病初期寒热性质的不仅是我，而是绝大多数的医生，也包括很多著名的医生，我的博士生导师时振声教授也遇到过这个问题。”

这是我的师父肖相如先生在他的专著《外感病初期辨治体系重构》里说过的一段话。

在我的临床生涯中，有机会接触并治疗了很多外感病，但有时效果并不是很好，有过许多失败的案例。

一个普普通通的感冒，往往不能一汗而解，常致咳嗽迁延，甚至变生他证。

我不敢在理论上怀疑中医传统理论的正确性，只是在实践中不断修正治疗方法。

后来，我又断断续续地学习了一些后世医家，如刘河间等人治疗外感病的方法：双解散、防风通圣散、双解麻黄汤等，但也是有效与不效。

2016年，我有机会听了师父的全本《伤寒论》课程后，才逐步对外感病的病因病机及辨治有了正确的认识，并应用于临床中，取得了良好的效果。

外感病初期误治的根本原因是分不清寒热，其根源在于概念不清和理论上的混乱。

《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。”显然，温病是不恶寒的。但张仲景又把它归于必见恶寒的太阳病范畴，这个太阳病的概念是不清楚的。

叶天士在《温热论》中说：“在卫汗之可也。”而温病是忌辛温发汗的。

吴鞠通在《温病条辨》自注中更是明确提出：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患 ”。

而吴氏本人也在清解肺热的银翘散中加入了辛温解表的荆芥、豆豉，反映出他本人在外感病初期寒热辨别上的矛盾心态。

现代中医教材辨别外感病寒热的方法是：

外感寒邪：恶寒重、发热轻；

外感热邪：发热重、恶寒轻。

而我们在临床上见到的实际情况是：伤寒如麻黄汤证，恶寒发热俱重；温病如银翘散证，发热不重，不恶寒，甚至反恶热。

很显然，教材上的方法是一个闭门造车的结果。根据教材上的方法，我们根本不可能辨清寒热，那么，误治就在所难免了。

要准确地辨别外感病初期外邪的性质，分清寒热，关键要分清两个概念，掌握一个原则。

表证：是感受寒邪而引起的，以“恶寒”为特征的外感病。太阳病是表证。

温病：是感受热邪而引起的，以“发热而渴，不恶寒”为特征的外感病。

温病和伤寒感邪的性质不同，感染途径不同，传变规律不同。

掌握外感病的先后缓急治疗原则。

临床上，外感病常有表寒里热，表寒重而里热轻，表寒轻而里热重，表里俱重等不同的发病形式，要根据标本缓急的原则，灵活施治，或先表后里，或先里后表，或表里同治。

下面是我这几年来，尤其是去年流感期间治疗过的一些外感病，基本包括了我们临床上外感病的常见方证，现整理出来，供大家参考。

麻黄汤

《伤寒论》第35条：太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

辨证要点：

1、体质壮实之人；

2、恶寒、发热俱重；

3、无汗；

4、全身关节、肌肉疼痛，部分病人初起无发热但恶寒，肌肉关节疼痛，也往往是麻黄汤证。

5、脉浮紧；

6、舌淡苔薄白。

病例一

薛某，男，13岁。初诊时间：2017年12月25日。

患者于三日前开始发热，自服西药及银翘解毒颗粒，热不减。

就诊时见：发热，体温39℃，恶寒，有时寒战，无汗，全身肌肉酸痛，咳嗽，无痰，上腹不适，食欲不振，舌淡苔白厚腻，口臭，脉浮而紧。

寒邪束表，食积内停。予辛温发汗，消积导滞。

麻黄汤加味：

麻黄15克 桂枝12克 杏仁10克 炙甘草6克 槟榔10克 炒莱菔子10克

上方服一剂后，汗出热退，停后服。

讨论：

患儿体质壮实，恶寒，发热俱重，无汗，脉浮紧，是典型的太阳伤寒表实证；苔厚腻，口臭为积食停滞；虽发病三日，但表证犹在。

《伤寒论》第5条：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”仍用麻黄汤辛温发汗，加槟榔、炒莱菔子消食导滞，一汗而解。

就目前临床所见，大青龙汤证似较麻黄汤证为多，我感觉这与外感后不能及时就诊及误治有关。

表证初期，若能抓住时机，果断使用麻黄汤，往往能一汗而解，一剂而功成，但机会稍纵即逝，需引起重视。

大青龙汤

《伤寒论》第38条：太阳中风，脉浮紧，发热、恶寒、身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱、汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

辨证要点：

1、有典型的太阳伤寒表现：发热、恶寒、身疼痛、无汗、脉浮紧、或脉浮数有力。

2、寒邪在表不解，阳气闭郁化热而致烦躁。

临床所见，表证兼见舌红，口干，咽干，甚则咽痛，皆是内热之象，常为大青龙汤证。

病例二

郝某，男，13岁。初诊：2018年1月23日。

1月22日晚开始发热。

就诊时见：发热，体温38.9℃。恶寒，无汗，咽痛，吞咽时加重，舌红，苔薄白，脉浮数。查：咽部充血，扁桃体不大。

太阳伤寒，里有郁热。予辛温解表，兼清里热。

大青龙汤加味：麻黄20克 桂枝10克 杏仁10克 甘草6克 生石膏60克 桔梗10克 板蓝根30克 黄芩10克 生姜15克 大枣4枚

2剂

24日晨，家属打电话，服半剂热即退，服完一剂，咽痛亦止。已上学，止后服。

讨论：

恶寒，发热，无汗，是太阳伤寒，寒邪束表。

咽痛，舌红为内热之象，重用石膏，再加桔梗、板蓝根、黄芩，清热利咽解毒。

《伤寒论》原方用石膏如鸡子大，麻黄用六两，是表寒重于里热。本例表里俱重，故略作调整，解表与清里并行。

病例三

李某，男，3岁。初诊：2017年10月30日。

发热1天，体温39℃，恶寒，无汗，咳嗽，无痰，食欲不振，二便正常，舌红苔少，脉浮而数。

寒邪束表，兼有郁热。

大青龙汤加味：麻黄10克 桂枝5克 杏仁5克 石膏15克 炙甘草3克 炒莱菔子5克 生姜10克 大枣3枚

2剂

二诊：2017年11月3日。

服上药热退，仍有微咳，痰不多，鼻塞，清浊涕，舌红苔少，二陈汤加杏仁，桔梗，前胡，黄芩。三剂愈。

讨论：

本例为一儿童患者，高热，恶寒，无汗为寒邪束表，舌红为里热之象，表寒重而里热轻，用大青龙汤原方，辛温解表，兼清郁热，略加消导。

热退后咳嗽不愈，用二陈汤加味，化痰宣肺而愈。

病例四

刘某某，女，53岁。初诊时间：2018年4月5日。

发热1天，体温38.7℃，恶寒，无汗，全身疼痛，咽干，舌淡苔白，脉浮而弱。

予大青龙汤：麻黄20克 桂枝10克 杏仁10克 甘草6克 石膏30克 生姜15克 大枣4枚

1剂

二诊：2018年4月6日

服上药热退，全身仍有轻微疼痛，精神差。

予人参败毒散：人参10克 云苓10克 川芎10克 羌活6克 独活6克 枳壳10克 桔梗10克 炙甘草10克 柴胡10克 生姜15克 大枣4枚

2剂

三诊：2018年5月10日

诉上次感冒后，一直出汗不止，全身怕冷，舌淡苔白，脉沉弱。

予桂枝加附子汤：桂枝10克 白芍10克 炙甘草6克 制附子10克 生姜15克 大枣4枚 黄芪30克

5剂

服上药后，出汗渐止，怕冷也减，渐愈。

讨论：

本例为一中年女性患者，体质稍弱，虽有恶寒、发热、无汗、全身疼痛，似麻黄汤证，但脉浮而弱，应该使用桂枝汤。

但当时有个错误的想法，认为桂枝汤发汗力弱，可能达不到汗出热退的效果，犹豫再三，选了大青龙汤，认为该方倍用麻黄，发汗力强；有石膏，可监治麻桂之辛燥；生姜、大枣尚能扶正。

服后虽汗出热退，但精神较差，全身肌肉疼痛不减，认为是表邪未尽，正气已虚，用人参败毒散扶正解表。用后肌肉疼痛虽解而汗出不止，再加畏寒，迁延一月。

表阳虚而营卫不和，用桂枝加附子汤调和营卫，温阳固表，渐次调理，得以渐愈。

张仲景在《伤寒论》第38条谆谆告诫：若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。诚非虚言，应当牢记。

葛根汤

未完待续......

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