导语：肩关节脱位是临床上常见的脱位类型，其中以肩关节前脱位最常见。单纯的肩关节前脱位常行手法复位予以治疗，复位率高。复位成功后常规予以关节制动治疗，目的是为了避免再脱位的发生。但手法复位后肩关节再脱位率也较高。

一、了解肩关节脱位治疗现状，肩关节前脱位是临床上最常见的脱位类型

肩关节脱位按肱骨头脱出的方向可分为前脱位、后脱位、盂肱关节下脱位及上脱位四种类型。其中，肩关节前脱位是临床上最常见的脱位类型，约占肩关节脱位的95%以上。肩关节前脱位又可分为喙突下脱位、盂下脱位、锁骨下脱位和胸腔内脱位四种。

年龄、固定体位、血肿等因素都可以影响肩关节再脱位率，而年龄和血肿形成在脱位发生时属于不可控因素，因此，选择适当、稳妥的固定体位是降低再脱位率的主要手段。复位后外旋外展位固定的肩关节再脱位率相较传统内旋位固定的肩关节再脱位率低，因此我们认为推广手法复位后外旋外展位固定是必要且有临床意义的。

虽然外旋外展位固定能够降低肩关节再脱位发生的风险，但是相较于传统的内旋位外固定，外旋外展位外固定也有一些缺点，其最主要的局限性是对患者日常生活的不良影响，比如在人员密集的地方行动不便。

在拥挤的地方有再次受伤的风险，休息时很难找到并保持一个舒适的睡姿，特别是在年轻患者中，这种固定方式的依存性相对较差。因此，设计出更为合理、方便的外旋外展位外固定装置应是未来研究的一个着力方向。

二、肩关节前脱位手法复位的方法，肩关节脱位时间越久，复位难度越大

1、几种常见的复位方法

肩关节前脱位的治疗方法主要分为手法复位和复位后外固定治疗两部分。手法复位技术历史悠久，运用于临床的手法复位方法近20余种，但其中大部分都是由以下4种方法演变和改良而来：第一种是希波克拉底法：又叫足蹬法，是文献记载最早的肩关节脱位复位方法。

方法是病人仰卧，术者于患侧床边将足部垫在患侧腋窝，术者持续牵引患侧上肢并交替内外旋转肱骨头使脱位的肱骨头复位。由于简便易行，足蹬法是国内医院中最常见的复位方法。但这种复位方法也有突出的弊端，即存在较高风险的臂丛神经牵拉损伤和盂周撕脱骨折。第二种复位方法是科氏法：也称回旋复位法。

患者坐立后术者一手握住患者患侧腕部，屈肘至90°，使肱二头肌松弛，术者另一手握住患侧肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部靠近胸壁，再内旋上臂，听到响声即为复位。这种复位方法的缺点是操作过程中用力不当可造成肱骨头骨折。

第三种方法是斯蒂姆森法：患者俯卧后将患肢悬于床边，将患侧前臂行皮牵引或者患肢腕部捆绑重物牵引，牵引重量约2.5-5kg。也可以将患肘屈曲90°，使肱二头肌松弛，术者手法牵引复位。这种方法一般在10-20分钟内可以获得复位。其缺点是很难对俯卧位的患者进行镇静，疼痛敏感的患者配合度差。

第四种是肩胛骨推移复位法：患者俯卧后将患肢悬于床边，助手将患肘屈曲90°，给予患肢轻柔、持续的纵向牵引，术者用拇指按压肩胛骨上缘，并用其余手指将肩胛下角向内推，使肩胛骨内旋和向内移位，肩胛骨关节盂面向内下方方向转动，回到正常位置，进而复位。肩胛骨推移复位法相对其他复位方法温和，但这种复位手法的学习曲线较长。

2、复位方法及复位辅助方式的选择

有调查显示，肩关节前脱位时，在复位方法的选择上有着明显的地域差异性。长期临床实践的经验证明，复位方法的选择更多的是与复位医生对某项复位技术的熟练度和临床实践经验有关。因足蹬法简便易学且复位率较高，故在国内基层医院甚至部分三甲医院都是主要的复位手法。

但无论选择哪一种复位方法，其复位成功率都没有100%，每种复位方法都有其优缺点，都有造成潜在并发症的可能。所以我们认为骨科医生都应熟练掌握这几种常见的复位方法，在行肩关节脱位复位时应在熟悉各种复位方法的优缺点的基础上，针对具体病情做出合理的选择。

如果在尝试使用一种手法复位失败后，可换用另一种复位方法进行复位，争取在最短的时间内成功复位。在麻醉方式的选择上，以臂丛神经阻滞麻醉最为常用，其次是静脉麻醉，仅有5.2％的受调查医生选择l％利多卡因关节腔内注射方式。

麻醉方式的选择上也有差异性：三甲医院的医生更多地倾向于使用静脉麻醉，而基层医院的医生多选择臂丛神经阻滞麻醉。不同的麻醉方式只要能达到缓解疼痛和缓肩肌紧张的目的，其对复位成功率的影响并不存在明显差异。

不同麻醉方式之间主要区别在于麻醉前准备时间和麻醉后留院观察时间的长短不一及不同麻醉有不同的并发症。肩关节脱位时间越久，肩关节疼痛肿胀和肌紧张程度也越重，复位难度也越大，对麻醉的要求也越高。

三、如何降低再脱位率？复位手法的可变因素很多，需选择最佳固定体位

1、重点应在固定体位的选择

脱位后的复位手法、患者年龄及复位后固定体位都可以影响肩关节再脱位率。脱位后复位一次成功相较多次复位，关节周围损伤、血肿等较少，前肩软组织及韧带愈合较好，再脱位率可能减少。但复位手法的可变因素很多，不同医生对同一复位方法的理解和实践不同，同一脱位在不同患者的表现和复杂程度也不同。

因此，从复位手法的角度来降低再脱位率没有实际意义。患者年龄对肩关节再脱位率是一个固定影响因子，目前文献报道的结论是年轻患者相较其他人群更易复发。那么，在现有的条件下降低再脱位率，最好的办法就是选择最佳的固定体位。

2、不同固定体位的对比及获益

有研究人员测量了肩关节内旋转60°和外旋转45°时Bankart损伤与肩胛盂之间的接触力。在肩关节内旋时没有测量到二者间的接触力，当手臂从中立位开始外旋转时，接触力开始为正，外旋转角度越大，接触力越大。

在关节镜检查中发现，92%的初次肩关节脱位发生后，外旋转可以改善Bankart损伤的韧带复位程度，这种复位效果在外展30°、外旋60°时最佳。有一项MRI影像学检查研究结论从另一个角度支持了对复位的肩关节采取外旋位固定的合理性，通过MRI检查，发现当上臂置于外旋35°时前下盂唇与关节盂接触最贴切，也最有利于破裂的盂唇进行修复。

关节囊及关节韧带的完整性是维持关节稳定的重要因素。因此，我们认为肩关节在内收内旋位时断裂的关节韧带接触面积较少，部分创面瘢痕愈合，韧带完整性的丢失导致肩关节稳定性降低，再脱位率增高。而外旋外展位固定后断裂的关节韧带接触面积增多，韧带愈合后关节稳定性增加，降低关节再脱位率。

3、外旋固定的时间

比较患者固定1~6周后发现虽然所有组的复发率相似，但在吊带（4周）、吊带和绷带（3周）和带状绷带（3周）治疗的患者中复发率最低，因此他们认为3周的固定时间可能是愈合的适当时间。对I级和II级证据进行回顾后发现，肩关节前脱位后内旋位固定一周的患者和固定3周或更长时间的患者之间的复发脱位率没有差异。

尤其是在30岁以下的原发性前肩脱位患者中，现有的I级和II级证据不支持使用肩关节内旋位固定治疗超过1周。但他们通过分析现有的I级和II级证据证实，肩关节复位后外旋位固定的肩关节再脱位的风险比内旋位固定的风险要小。因此，在脱位后的固定时间上，还没有切实、可靠的证据证明长时间固定要比短期固定更优。

结语：综上所述，在临床诊疗中治疗肩关节前脱位时，首先应熟练掌握几种常见的手法复位方法，在熟练运用的基础之上，根据不同患者的体型、配合度、病情复杂程度等选择最佳的复位手法，在行某种手法复位失败后可尝试运用另一种复位方法，对于复杂性、难复性脱位，应在无痛麻醉辅助下快速复位，争取在最短的时间内解除患者病痛。