最近门诊接到一个女患者，27岁，已患精神疾病3年。3年前发病表现多疑，认为单位老板爱慕自己，同时感觉周围同事因为嫉妒而挤兑自己，与之伴随的症状还有不恰当的情感反应以及奇特的行为。幸运的是，这位患者一直服用药物治疗，症状控制很好，这次前来咨询的目的是，前不久结婚了，目前打算要小孩，但又怕精神药品会对胎儿产生不良影响，问我这药物该不该停下来。

其实，孕期用药问题一直都是困扰临床医生的一大难题，这也是大多数精神疾病的患病家庭都关心的问题，因为我们知道，精神科的一些疾病发病年龄早，如精神分裂症，发病高峰在青壮年，男性在10-25岁，女性在25-35岁。当出现了精神问题并且必须用药的情况下，一旦启动治疗，就意味着至少要服药1-2年，对于反复发作者，则需要终身服药。所以，对于这些患者以后的生活，该如何规划、是否可以结婚，以及结婚后是否可以生小孩都成了患者和家属所关心的问题。

今天我们就来探讨一下：对于患有精神疾病的女性朋友，当准备怀孕或者已经怀孕时，是否应该继续服用抗精神病药？用药是否会对胎儿产生不良影响？停药后是否会导致病情复发？服药与不服药，二者之间又该如何权衡？

首先说说，孕期用药风险有哪些？

一，胎儿畸形：比如苯二氮卓类可能导致婴儿唇裂、腭裂风险；帕罗西汀可能导致胎儿心血管畸形（包括心房和心室缺损），最终导致先天性心脏病影响寿命。

二，诱发代谢综合征：以奥氮平、利培酮等二代抗精神病药为主，可能导致孕妇出现妊娠期糖尿病，导致胎儿体重过大，从而为以后的心血管疾病埋下隐患，同时也容易可增加胎儿神经管发育缺陷的风险。

三，撤药综合征：在妊娠后期，服用可能导致胎儿出现易激惹、反射增强。

四，其他：如黄疸、尿潴留、肠梗阻等。

尽管如此，发病急性期，用药还是非常有必要的。

理论上来说，怀孕期间，孕妇体内的雌激素水平增高，从而可以抵抗多巴胺分泌，基于精神分裂症阳性症状多巴胺分泌亢进的假说，怀孕期间精神疾病的发病风险应该小于其他时期。但是，我们不能单纯从神经递质方面考虑，怀孕期间，孕妇的身体、心理状态都容易出现“失衡”，所以常见容易出现焦虑、抑郁，甚至自杀，或者一系列的精神症状出现。即便是从考虑胎儿出发角度，也有研究证实：未经治疗的抑郁孕妇容易出现早产或者婴儿低体重。况且，也有一些研究证明：精神疾病本身就可增加发早产、低体重、自然流产、死胎及新生儿死亡率等的风险。

可是，令人沮丧的是，目前为止，没有没有证据显示哪一种抗精神病药对胎儿和孕妇是安全的。

美国食品药品监督管理局（FDA）将孕期用药分为五个级别，分别是A、B、C、D、X。其中A级：研究发现没有发现不良反应的药品；B级：尚无证据证明对人类产生不良反应的药品；C级：不能排除存在不良反应可能的药品；D级：邮政局显示存在不良反应；X级：孕期禁用。对于精神科药品来说，上述分级中，目前只有氯氮平属于B级，其他大多数属于C级、D级甚至X级。具体可能给孕妇和胎儿带来哪些不良反应可见下图

需要强调的是，虽然上图中氯氮平属于B级用药，但是由于其多受体的作用机制，以及临床上常见的不良反应较多，所以，非必要时仍不建议作为首选的治疗方案。

既然所有药物都不安全，接下来该怎么办？作为精神科医生，可以给出以下建议：

一，当出现下列情形时，不建议妊娠：

1，精神障碍发生的急性期，常规治疗无效，需要大剂量抗精神病药才能控制症状；

2，正在应用2种或以上的抗精神病药物治疗，尤其有属于妊娠期用药高风险级别的；

3，慢性、衰退性精神疾病患者。

二，如果考虑妊娠，要做到以下几点：

1，充足的备孕时间：正常来讲，女患者应该在精神症状控制良好，且持续2年以上，在孕期的前3个月停用抗精神病药。注意：如果原基础药量大，且多次尝试减药量失败，最好先不考虑妊娠，这样做可以在一定程度上避免胎儿畸形的发生。

2，相较于第二代抗精神病药，高效价的第一代抗精神病药不容易出现糖尿病等代谢综合征。如果症状严重必须药物治疗，可以考虑奋乃静等第一代高效价药，但要注意控制保持最小药量。

3，如果精神疾病发作，又想避免服药，可以考虑无抽搐电休克（MECT）治疗,此方案相对较安全。常见副作用有头痛、肌肉酸痛、胎儿一过性心律失常、母亲癫痫发作、血尿、早产、一过性高血压等，对比上述药物所致副作用，MECT所带来的副作用更多是短暂的，且很少发生更严重的后果。所以，对于妊娠期出现精神障碍，MECT治疗可以作为首要考虑因素之一。

4，严格控制烟、酒等有害物质，因为烟、酒本身就容易对神经系统造成损伤，从而产后疾病的患病率；除此之外，烟、酒也会与某些抗精神药物产生反应，对体内抗精神药物的血药浓度产生影响。

总结：当发现怀孕后，到底该停用还是继续应用抗精神病药？原则上，不主张应用药物治疗，因为目前为止，没有任何一种抗精神病药物对胎儿是安全的。当然，并不是说患精神疾病，就被取消了生育的权利，只是从对胎儿以及孕妇安全的角度考虑，医生有责任将相关风险告知患者和家属，最终的决定取决于患者的发病严重性，以及患者想要孩子愿望的强烈程度。

参考文献：

【美】艾伦.F沙茨贝格 查尔斯.德巴蒂斯塔 著 【美】张道龙译《临床精神药理学手册》

张光花《孕期服用抗精神病药物的安全性总结》

卢逃涛《非典型抗精神病药在孕期的用药安全性》