痛风的诊断已在前文中讲述，在临床上，引起关节炎的疾病很多。中年以上男性，突然发生足第一跖趾、踝、膝等处单关节红、肿、热、痛，伴或不伴血尿酸增高，即应考虑痛风的可能。如果秋水仙碱治疗有特效则可诊断为痛风。如滑囊液检查找到尿酸盐结晶即可确立诊断。但是，由于痛风表现形式多样化，有时症状不典型，还需要与其他类型的关节炎进行鉴别。本文简单介绍其与风湿性关节炎和类风湿关节炎的鉴别。

痛风性关节炎

痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，其多有遗传因素，好发于40岁以上男性，多见于第一跖趾关节，也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与足部关节。

（一）病因

痛风性关节炎是长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引起的关节炎症。如果患者无临床症状，血中尿酸浓度高于正常值，医学上称为“高尿酸血症”。血中尿酸浓度如果达到饱和溶解度的话，这些物质最终形成结晶体，积存于软组织中。最终导致身体出现炎症反应。

（二）临床表现特征

临床表现通常分为3期：

1、急性关节炎期

多在夜间突然发病，受累关节剧痛，首发关节常累及第一跖趾关节，其次为踝、膝等。关节红、肿、热和压痛，全身无力、发热、头痛等。可持续3～11天。饮酒、暴食、过劳、着凉、手术刺激、精神紧张均可成为发作诱因。

2、间歇期

为数月或数年，随病情反复发作，间期变短、病期延长、病变关节增多，渐转成慢性关节炎。

3、慢性关节炎期

不进行有效的降血尿酸治疗，由急性发病转为慢性关节炎期平均11年左右，关节出现僵硬畸形、运动受限。30%左右病人可见痛风石和发生肾脏合并症，以及输尿管结石等。晚期有高血压、肾和脑动脉硬化、心肌梗塞。少数病人死于肾功能衰竭和心血管意外。

（三）实验室检查

1、关节液或痛风石内容物检查

该检查为诊断痛风的最佳检查。关节穿刺液或痛风石样本进行检查，可通过其中是否有尿酸盐结晶，确诊是否患有痛风。

2、血尿酸测定

是常用的辅助诊断检查。痛风性关节炎发作时血尿酸增高。

成年男性血尿酸正常值为208μmol/L~420μmol/L（3.5mg/dl~7.0 mg/dl）

女性正常值为149μmol/L~358μmol/L（2.5 mg/dl~6.0 mg/dl），绝经后接近于男性。

3、尿尿酸测定

此为常规检查，限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3.57mmol（600mg），可认为尿酸生成增多。

风湿关节炎是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。风湿性关节炎是风湿热的主要表现之一，临床以关节和肌肉游走性酸楚、红肿、疼痛为特征。与A组乙型溶血性链球菌感染有关，寒冷、潮湿等因素可诱发本病。下肢大关节如膝关节、踝关节最常受累。

（一）病因

风湿性关节炎与人体溶血性链球菌感染密切相关，且感染途径至关重要，咽部链球菌感染是发病的必要条件。但A组链球菌引起风湿热的发病机制尚未完全明了。目前还注意到病毒感染与本病也有一定关系。

（二）临床表现特征

1、关节疼痛

关节疼痛是风湿性关节炎首要的症状，全身关节都有可能发生疼痛，但是以大关节受累更为常见，如膝关节、踝关节、肩关节、腕关节等。典型的表现为对称性、游走性疼痛，并伴有红、肿、热的炎症表现。通常急性炎症症状持续2～4周消退，一个关节症状消退，另一个关节的症状又可出现，也有几个关节同时发病的。

关节症状受气候变化影响较大，常在天气转冷或下雨前出现关节痛。急性期过后不遗留关节变形，这些与类风湿关节炎不同。

2、肌肉疼痛

起病时患者可有肌肉酸痛不适、周身疲乏、食欲缺乏、烦躁等症状。

3、不规律性发热

风湿出现之前会出现不规则的发热现象，多为轻中度发热，脉搏加快，多汗，与体温不成正比。

4、皮肤黏膜症状

有皮下结节、环形红斑等，儿童多见，成人少见。

5、心脏症状

由于风湿热活动期以累及关节和心脏为主，因此风湿性关节炎患者常伴有心肌炎、心内膜炎、心包炎等。有心悸、气促、心前区疼痛等症状。

（三）实验室检查：

1、外周血白细胞计数升高

白细胞计数升高，中性粒细胞比例也明显上升，有的出现核左移现象。

2、血沉增快和C反应蛋白升高

血沉和C反应蛋白通常是各种炎症的指标，在风湿性关节炎患者的急性期，血沉可达90毫米/小时以上；C反应蛋白也在30毫克/升（30微克/毫升）以上。急性期过后（1～2月）渐渐恢复正常。

3、关节液检查

常为渗出液，轻者白细胞计数可接近正常，重者可明显增高，多数为中性粒细胞。细菌培养阴性。

4、类风湿因子和抗核抗体均为阴性。

5、咽拭子培养

常呈溶血性链球菌培养阳性。

6、抗链球菌溶血素“O”

80%的风湿性关节炎患者抗“O”增高，>500U，病情恢复后，这种抗体可逐渐下降。

类风湿关节炎

类风湿关节炎（RA）是一种自身免疫病，以侵蚀性关节炎为主要特征，其病理基础是滑膜炎。发病初期的关节表现为关节晨僵、肿胀、疼痛等。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，最后可发生关节畸形，并丧失关节正常的功能。

（一）病因

类风湿关节炎的发病可能与遗传、感染、性激素等有关。类风湿关节炎的病理主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润，以及微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等。

（二）临床表现

1、好发人群

女性好发，发病率为男性的2～3倍。可发生于任何年龄，高发年龄为40～60岁。

2、症状体征

可伴有体重减轻、低热及疲乏感等全身症状。

（1）晨僵。早晨起床时关节活动不灵活的主观感觉，它是关节炎症的一种非特异表现，其持续时间与炎症的严重程度成正比。

（2）关节受累的表现：①多关节受累，呈对称性。多关节炎（常≥5个关节）。易受累的关节有手、足、腕、踝及颞颌关节等，其他还可有肘、肩、颈椎、髋、膝关节等。②晚期关节畸形。手的畸形有梭形肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、钮扣花样畸形等。足的畸形有跖骨头向下半脱位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾关节半脱位、弯曲呈锤状趾及足外翻畸形。有的正中神经/胫后神经受压可引起腕管∕跗管综合征。

（3）关节外表现：①一般表现可有发热、类风湿结节、类风湿血管炎及淋巴结肿大。②全身多系统受累的表现。

（三）辅助检查

1、实验室检查

（1）一般检查血、尿常规、血沉、C-反应蛋白、生化（肝、肾功能）、免疫球蛋白、蛋白电泳、补体等。

（2）抗体检查。目前临床常用的自身抗体包括类风湿因子（RF-IgM）、抗环状瓜氨酸（CCP）抗体、类风湿因子IgG及IgA、抗核周因子、抗角蛋白抗体，以及抗核抗体、抗ENA抗体等。此外，还包括抗RA33抗体、抗葡萄糖-6-磷酸异构酶（GPI）抗体，抗P68抗体等。

（3）遗传标记HLA-DR4及HLA-DR1亚型。

2、影像学检查

（1）X线片。关节X线片可见软组织肿胀、骨质疏松及病情进展后的关节面囊性变、侵袭性骨破坏、关节面模糊、关节间隙狭窄、关节融合及脱位。

（2）CT检查。胸部CT可进一步提示肺部病变，尤其高分辨CT对肺间质病变更敏感。

（3）MRI检查。手关节及腕关节的MRI检查可提示早期的滑膜炎病变，对发现类风湿关节炎患者的早期关节破坏很有帮助。

（4）超声。关节超声是简易的无创性检查，对于滑膜炎、关节积液以及关节破坏有鉴别意义。研究认为其与MRI有较好的一致性。

3、特殊检查

（1）关节穿刺术。对于有关节腔积液的关节，关节液的检查包括：关节液培养、类风湿因子检测、抗CCP抗体检测、抗核抗体等，并做偏振光检测鉴别痛风的尿酸盐结晶。

（2）关节镜及关节滑膜活检。对RA的诊断及鉴别诊断很有价值，对于单关节难治性的RA有辅助的治疗作用。

总结：典型的痛风发作临床诊断并不难，但是，不典型的痛风在临床诊断上应与风湿性关节炎、类风湿关节炎进行鉴别。

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