概述：高血压是危害人们健康的常见疾病，多数患者通过系统用药、饮食调节、休息减压等，症状改善明显、血压控制满意稳定；也有一部分病人，存在特殊高血压原因，为继发性高血压，该类患者降压药物治疗常不能满意，高血压症状持续存在，危害极大。

#打败高血压# 常见的继发性高血压有：原发性醛固酮增多症、肾性高血压、肾动脉性高血压、睡眠呼吸暂停综合征等。今天给大家着重分享一下肾动脉性高血压及肾动脉支架对症治疗的一些相关内容。

肾动脉性高血压主要由肾动脉主干或分支狭窄造成。肾动脉狭窄时，肾灌注压降低，肾脏的供血就会减少，这时就会激发肾素-血管紧张素-醛固酮系统，血管紧张素II浓度增加，血管紧张素II具有强烈的平滑肌收缩作用，造成血管外周阻力增加；同时，血管紧张素II促进肾上腺皮质分泌醛固酮增多，致使水、钠潴留，血容量增加，二者共同作用造成患者血压升高。

肾动脉狭窄检查方式多样，需依据患者临床证据及实际情况进行选择：

一、肾动脉狭窄病因和严重程度的解剖学诊断

①超声：简单无创，无放射损伤，特异度及敏感度较高，作为筛查肾动脉病变的常用方式；但限于肾动脉位置较深，易受肠道干扰，有时影像条件不佳；

②CTA、MRA：CT或核磁肾动脉血管造影检查，特异度及敏感度均大于90%以上，是目前临床上诊断肾动脉狭窄的重要手段；

③直接肾动脉造影：，是诊断肾动脉狭窄的金标准，属于有创检查，主要用于CTA或MRA提示病变，行介入治疗时。

除肾动脉解剖学诊断外，对于狭窄引起的功能改变评价也非常重要。主要要明确2个情况：（1）肾动脉狭窄是不是对高血压负责？ （2）肾动脉狭窄是不是引起了严重的肾缺血，并且还处于可逆的阶段？ 如果肾动脉狭窄不对高血压负责，也不导致肾缺血，那治疗就没有什么意义了。而另一面，如果缺血性肾病已经不可逆，那治疗也没有意义，并只会导致风险。

①肾素－醛固酮化验：肾动脉狭窄如果比较严重，导致患侧肾缺血，会引起血肾素异常升高，可继发醛固酮升高及一系列变化。换言之，如果肾动脉狭窄并不导致肾素升高，则往往说明并不存在肾缺血。相对处理肾功能狭窄的意义就会减小。最简单的是直接测量外周血中的肾素－醛固酮水平。更深入可以做双侧肾静脉分别取血。如果狭窄侧异常高于对侧，则更有意义。

②核素肾小球滤过率（GFR）检查：其通过核素的办法，可以直接分别评价双侧肾的功能。核素GFR是反映肾功能损伤及判断缺血性肾病的重要依据，也是决定是否血管重建的重要指标。换言之，如果双侧GFR对称，则说明不存在狭窄所致的肾缺血；而如果狭窄侧的GFR已经低至基线，则说明该侧肾已经完全失去功能，则没有治疗的意义。进一步评价，可以结合卡托普利试验，卡托普利会使肾缺血进一步暴露。

肾动脉狭窄造成血压升高的同时，还可导致肾脏缺血，引起肾实质破坏萎缩，导致肾功能减低、甚至衰竭；因此，解决肾动脉狭窄是治疗关键，肾动脉支架植入术是当前主要的治疗方式。

肾动脉性高血压约占高血压人群的5%，现阶段在我国主要有三类病因：老年人主要是动脉粥样硬化，肾动脉狭窄（狭窄率＞50%），合并肾动脉性高血压、肾图GFR可逆性受损，多需行肾动脉支架植入术；青年人，主要是大动脉炎和肾动脉肌纤维发育不良（发育问题）所致，对于肾动脉肌纤维发育不良的年轻患者，可先行肾动脉球囊扩张成形术，球囊治疗失败考虑肾动脉支架植入术，大动脉炎所致肾动脉狭窄，如狭窄程度未危及肾脏，可采取免疫抑制治疗原发病。

肾动脉支架示意图

肾动脉支架植入术，属于微创技术，采取局麻方式操作，手术创口2-3mm，安全、微创，术后6小时病人便可以下床活动，住院一周内即可出院。肾动脉支架成形术，通过改善肾动脉通畅情况，对于治疗肾动脉性高血压症状及肾功能损伤效果积极，据统计：支架术后，70%的肾动脉性高血压患者获益，血压不同程度降低、药物种类或剂量减少；同时，80%的患者肾功能会有改善好转。

当然，肾动脉性高血压属于多学科协作病例，介入肾动脉支架术后，积极心内科高血压门诊随访监测治疗，也是维护术后效果的重要保障。

01 男 65岁 肾动脉性高血压 核素GFR受损

简单病史：高血压3年，最高达180/100mmHg，

三药联合降压，血压控制在140/80mmHg之间

肾动脉CTA：右肾动脉重度狭窄；左肾动脉中度狭窄。

介入治疗：右肾动脉支架植入术

治疗转归（术后一个半月）：

1.高血压明显改善，单药口服，血压控制在120/70mmHg之间；2.右肾术后肾图肾功GFR明显改善，基本正常；

术前：右肾功能受损，右肾单侧GFR33.06（左侧41.51）低于正常

术后：右肾功能改善，右肾单侧GFR37.97（左侧38.16）接近正常

3.术后立位肾素水平明显下降。

术前 术后

02 男 56岁 肾动脉性高血压 核素GFR受损

简单病史：高血压1年，最高达230/130mmHg，

三药联合降压，血压控制在150/90mmHg之间

既往外院肾动脉DSA：左肾动脉中度狭窄。

介入治疗：左肾动脉支架植入术

治疗转归（术后三个半月）：

1.高血压明显改善，单药口服，血压控制在130/80mmHg之间；2.左肾术后肾图肾功GFR明显改善，基本正常。

术前：左肾功能受损，左肾单侧GFR20.15（右侧32.85）低于正常

术后：左肾功能改善，左肾单侧GFR29.31（右侧31.46）接近正常

肾动脉性（肾动脉狭窄）高血压是继发性高血压的一种，临床上并不少见，肾动脉支架植入术为其重要的治疗手段之一。天津医科大学总医院高血压中心是多学科合作团队，对于肾动脉狭窄：心内科、检验科、核医学科、影像科、外周血管介入团队（DSA科或血管外科）紧密合作，坚持全面评价肾功能狭窄结构和功能、科学解读、合理治疗原则，给患者带来最为安全、有效的治疗方式。