不寐

一、概述

1．不寐的定义不寐亦称失眠或“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”。是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。不寐的证情轻重不一，轻者有人寐困难，有寐而易醒‘有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则整夜不能人寐。

2．不寐的源流不寐在《内经)称为“不得卧”、“目不瞑”。《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安”。汉代张仲景《伤寒论》及(金匮要略》中将其病因分为外感和内伤两类。(景岳全书·不寐》中将不寐病机概括为有邪、无邪两类。明·李中梓提出：“不寐之故；大约有五：一日气虚……；一曰阴虚·…．·；一日痰滞……；一日水停……；一白胃不和……”清代《冯氏锦囊·卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知；”

3．主要相关西医疾病的诊断失眠：多见于中青年女性或年老体弱，或长期从事脑力劳动者，以夜间难以入睡，或多梦，容易惊醒，醒后不能再睡，或彻夜不寐为主要表现。

二、病因病机

1．不寐的常见病因(1)饮食不节饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，酿为痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气不和，以致不得安寐。(2)情志失常喜怒哀乐等情志过极均可导致脏腑功能的失调，而发生不寐病证。(3)劳逸失调思虑劳倦太过，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，以致心神不安。心脾不足的血虚，会导致不寐。(4)病后体虚久病血虚，年迈血少，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。

2．不寐的基本病机总属阳盛阴衰，阴阳失交，其病位主要在心，与肝、脾、肾关系密切。

3．不寐的病理变化一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴，因为阴阳气血之来源，由水谷之精微所化，上奉于心，则心得所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。若暴怒、思虑、忧郁、劳倦等伤及诸脏，精血内耗，彼此影响，每多形成顽固性不寐。久病可表现虚实夹杂，或为瘀血所致。

三、辨证论治

1．不寐的辨证要点本病辨证首分虚实。虚者多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，心悸健忘，实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，便秘溲赤。次辨病位，病位主要在心。由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。如急躁易怒多为肝火内扰；脘闷苔腻多为胃腑宿食；心烦心悸，多为心肾不交，面色少华多为脾虚不运；触事易惊多为心胆气虚。

2．不寐的治疗原则及方法在治疗上当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。虚者宜补其不足，益气养血，滋补肝肾；实者宜泻其有余，消导和中，清火化痰。方法有心理调治，针刺，运动，外治内服等。

3，不寐的分证论治

(1)肝火扰心[症]不寐，性情急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦而数。[法]疏肝泻热，佐以安神。[方]龙胆泻肝汤加味。常用药：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、生龙骨、生牡蛎等。

(2)痰热扰心[症]不寐头重，痰多胸闷，恶食暖气，吞酸恶心，心烦口苦，目眩，苔腻而黄，脉滑数。[法]化痰清热，和中安神。[方]黄连温胆汤加减。常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、龙齿、珍珠母等。痰热重而大便不通者，可用礞石滚痰丸降火泻热，逐痰安神。

(3)心脾两虚[症]多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，面色少华，舌淡，苔薄，脉细弱。[法]，补养心脾，以生气血。[方]归脾汤主之。常用药：人参、白术、甘草、当归、黄芩、远志、茯神、木香等。 心血不足加熟地、芍药、阿胶；不寐较重加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁；兼见脘闷、纳呆、苔腻，重用白术，加苍术、半夏、陈皮、茯苓。

(4)心肾不交[症]心烦不寐，心悸不安，头晕，耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少，舌红，脉细数。[法]滋阴降火，交通心肾。[方]六味地黄丸合交泰丸加减。常用药：熟地、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、黄连、肉桂等。

(5)心胆气虚[症]不寐多梦，易于惊醒，胆怯心悸，遇事善惊，气短倦怠，小便清长，舌淡，脉弦细。[法]益气镇惊，安神定志。[方]安神定志丸合酸枣仁汤加减。常用药：人参、茯苓、甘草、远志、石菖蒲、川芎、知母等。

4．心胆气虚证治疗的加减变化若兼心肝血虚，惊悸汗出者重用人参，加白芍、当归、黄芪；肝不疏土，胸闷善太息，纳呆腹胀者加柴胡、陈皮；心悸甚加生龙骨、生牡蛎、朱砂。

四、调护不寐应重视精神调摄和讲究睡眠卫生，积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠，反而能较好地入睡。