饮食与生活方式优化是HIV感染者调脂治疗的基石。减少热量摄入、增加锻炼是控制体重的有效措施，其中减少碳水化合物摄入有助于降低甘油三酯（TG）水平。研究证实，虽然合并高甘油三脂血症的HIV感染者经过16周抗阻运动后，空腹甘油三酯水平和脂肪组织下降，肌肉组织增加，但是通过单纯饮食控制与生活方式优化收效有限，仍需要降脂药物调整干预。

HIV感染者的降脂治疗重要性

他汀类降脂药物具有抗炎、降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的功效。大量对照研究发现，他汀类药物能有效降低非HIV感染人群LDL-C水平，减少心血管（CV）事件风险。但有关HIV感染者的类似研究数据较少，但有研究表明HIV感染者的心血管事件发生率大约为未感染者的2倍，需要引起重视。2015年启动的REPRIEVE研究纳入6500例没有心血管疾病的HIV感染者，随机分为匹伐他汀(4mg/d)组与安慰剂组，并随访4年，通过观察心血管死亡率、心肌梗死、中风或短暂性脑缺血发作（TIA）等多种不良心脑血管事件发生率，了解他汀类药物是否对降低HIV感染者心脑血管事件发生率同样有效近期回顾性Meta分析发现，HIV感染者使用他汀类药物能够有效降低LDL-C水平，且小幅增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，对TG影响不甚明显。另一项包含9项研究共1229例HIV感染者及1029例非感染者的Meta分析结果表明，HIV感染者中冠状动脉非钙化性斑块发生率远高于非感染者（58% vs 17%，OR=3.26, 95%CI 1.30-8.18）。小样本随机对照研究发现，阿托伐他汀能有效降低HIV感染者冠状动脉非钙化斑块体积19.4%，而安慰剂对照组则会增加斑块体积20.4%（P=0.009）。亦有研究发现，尽管他汀类药物能降低HIV感染者LDL-C水平，但该类药物的抗炎效果却不及未感染人群那样明显。在缺少大样本临床研究前提下，涵盖35000名患者的Meta分析发现HIV感染者服用他汀类药物能使全因死亡风险降低33%。

HIV感染者的降脂治疗标准及方案

2016版欧洲心脏病学学会欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS）指南推荐饮食调整、锻炼、更换抗反转录病毒治疗（ART）药物等方式对患者进行血脂管理，并建议考虑服用他汀类药物进行调脂干预，对高风险人群建议将LDL-C控制在2.8mmol/L内。美国心脏病协会和美国心脏学会(ACC/AHA）指南推荐对40-79岁、1.8mmol/L＜LDL-C＜5.0mmol/L 的HIV感染者进行降胆固醇治疗。HIV感染者启动降脂治疗前须考虑药物间相互作用。涵盖18项临床研究的HIV感染者服用他汀类药物的系统回顾性研究证实，考虑药物相互作用（DDI）前提下，HIV感染者服用他汀类药物具有较高安全性。考虑到他汀类药物高暴露水平会增加横纹肌溶解症风险，辛伐他汀、洛伐他汀严禁与蛋白酶抑制剂（PI）配伍使用；服用利托那韦强化的PI，阿托伐他汀使剂量控制在40mg/d；与阿扎那韦利托那韦（ATV/r）、洛匹那韦利托那韦（LPV/r）联用会增加瑞舒伐他汀血药浓度，建议瑞舒伐他汀剂量控制在10mg/d；普伐他汀、氟伐他汀降LDL-C水平不及阿托伐他汀或瑞舒伐他汀；匹伐他汀可避免与ART药物的交互作用。对不耐受他汀类药物者，新型降脂药依折麦布可作为备选药物，尽管对LDL-C的效果不及他汀类药物；同时依折麦布也可用于LDL-C未达标极高风险HIV感染者加药治疗。在确保病毒学抑制情况下，有必要转换为对血脂代谢不良影响较小的ART方案。已经证实，早期PI转换为整合酶抑制剂（INSTI）能改善患者血脂异常，但存在病毒学失败风险。对于既往未使用他汀类患者，增加他汀类药物治疗优先于ART换药治疗。

文献来源：

Waters DD, Hsue PY. Lipid Abnormalities in Persons Living With HIV Infection. Can J Cardiol, 2019,35(3):249-259.