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转自小荷健康App真实医生笔记

【基本信息】男，46岁

【疾病类型】1.左前臂动静脉内瘘血栓形成2.慢性肾衰竭（尿毒症期） 继发性甲状旁腺功能亢进症3.代谢性酸中毒4.慢性肾小球肾炎 IgA肾病 Lee氏IV级

【治疗方案】硝苯地平控释片、开同、百令胶囊、尿毒清颗粒、骨化三醇、肾康栓、阿司匹林

【治疗周期】住院7天

【治疗效果】乏力较前好转。

一、初识患者

9年前姚先生单位例行体检，血检、尿检，终于检查完毕，1月后体检报告发到他的手中，这一次，没有随手扔掉，认真的读了起来，结论上赫然写着：尿常规蛋白2+，但是当时他并未在意，也不知道尿蛋白意味着什么，肾病意味着什么，自己百度了治疗，口服“黄葵胶囊、复方肾炎片”，觉着没有什么作用，在外院肾脏穿刺结果提示IgA肾病 Lee氏IV级 局灶增生硬化型。很好，很快，病因明确，给予住院口服强的松、环磷酰胺抑制异常免疫，抗氧化，制定了出院方案，建议按时口服激素，定期来院复查。

病因明确，治疗及时，本是件好事情，可是出院后的姚先生并没有遵医嘱，医生的交代早已忘到九霄云外，开始找乡村赤脚医生，相信所谓的”包治包好”，之后未再到医院复查。即使血压升高至160/95mmhg，也未在意，直到10天前开始出现乏力、颜面浮肿，才觉得应该查查了，在北京某医院查肾功提示肌酐＞800umol/L（参考范围 肌酐 57-84umol/L），为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“IgA肾病 慢性肾衰竭”之诊断收入院。那也是我第一次见到他，精瘦精瘦的，身材修长，长得很帅，面色晦暗…..就单单从面色来说，“标准”的肾病面容。

二、患者的治疗过程

入院后完善全段甲状旁腺激素： 78.70 pmol/L（参考范围 全段甲状旁腺素 1.96-9.33 pmol/L）。复查肾功：尿素 27.40 mmol/L、肌酐 847.00 umol/L、尿酸 590.00 umol/L、二氧化碳 17.70 mmol/L参考范围 尿素 3.6-9.5mmol/L 肌酐 57-84umol/L、尿酸 200-420 umol/L、二氧化碳 22-30mmol/L）。电解质：钾 4.66 mmol/L、总钙 2.17 mmol/L、磷 1.81 mmol/L（参考范围 钾 3.5-5.5mmol/L 钠 135-150mmol/L 总钙 2.1-2.55mmol/L 磷 0.81-1.45 mmol/L）。

血液分析五分类：红细胞计数 3.43×10¹²/L、血红蛋白 68g/L，血小板57×10⁹/L（参考范围 红细胞 4-5.5×10¹²/L 血红蛋白 130-155g/L 血小板 100-300×10⁹/L）。诊断：1.慢性肾衰竭（尿毒症期） 继发性甲状旁腺功能亢进症2.代谢性酸中毒 3.慢性肾小球肾炎 IgA肾病 Lee氏IV级 4.血小板减少症。分析该患者由于肌酐水平增高导致代谢性酸中毒，钙磷代谢异常导致甲状旁腺功能亢进，既往已给予口服激素、抗氧化等治疗后但动态复查肾功进行性升高，患者目前肾小球滤过率提示慢性肾脏病5期，即为尿毒症期。

考虑疾病发展，有肾脏替代治疗指征（腹膜透析、血液透析），将各自利弊向患者家属告知后，患者及家属要求行血液透析治疗，我们在完善血管超声行透析血管评估，于2021年8月18日局部浸润麻醉行左前臂动静脉内瘘成形术，规律血液透析治疗（2次/周），补充铁元素，皮下注射促红细胞生成素纠正贫血，患者自诉乏力、浮肿较前明显好转，制定出院方案：1、低盐低脂低钾少量优质蛋白饮食；2、口服药物：硝苯地平控释片控制血压、开同补充氨基酸；口服铁剂、规律皮下注射促红细胞生成素。

5、监测血压、尿量（血压目标值140/80mmhg左右）； 6、不要随意停药或者自行调整药物治疗，需根据复诊情况调整。建议患者可肾移植配型，如有肾源，可肾移植。。

三、患者在治疗中注意事项

1.低盐低磷、优质蛋白饮食、控制饮食、限制饮酒、戒烟，饮食疗法贯穿于患者整个治疗过程；

2.规律透析，避免透析间隙进食、进水过多，导致透析时超滤量过大导致“掉压”，导致心血管功能不稳定，引起心血管并发症；

3.控制血压，防止劳累；

4.平时生活工作中一定要关注动静脉内瘘，要定期检查内瘘变化，如出现一次，及时和医生进行沟通。

四、患者的治疗效果

姚先生现规律透析、按时服药，等待肾源，自诉乏力、浮肿，较前明显好转，血压波动在 120/80mmhg左右，复查血红蛋白 120g/L，但由于患者IgA 肾病疾病进展，肾脏本身调节尿液排出的能力已经很差，患者现尿量较前减少一日 500ml左右。

五、患者在日常生活中的注意事项

1、平时吃饭宜清淡、易消化，食物多样化，多吃新鲜蔬菜、水果，避免进食油腻以及进食过多海鲜、动物内脏等，管理好自己的干体重是重中之重。

2、保持愉悦的心情，避免不良的情绪。

3、定期复查，这是很重要的，避免复发，防止并发症，患者应严格按照医生交代的时间段，到医院随访。

六、 医生感悟

IgA肾病缺乏特异性的临床表现和实验室检查，该患者初始仅表现为蛋白尿，没有明显的不适症状，但肾脏穿刺检查提示病理分期较为严重，部分肾小球增生硬化，患者明确病理类型后并没有遵照医生医嘱定时复查及治疗，即便出现血压增高时也未在意，再次来院时已然是尿毒症，只能透析或肾移植。

这对大家是一种警示，肾脏疾病的特殊之处，就是病理和临床指标有时候并不相符，有时候病情很轻，像文中的姚先生，但是肾脏病理却很严重，而且他因为临床表现不重，没有按时复查及治疗，丧失了最佳的治疗时机，最终导致尿毒症；当然，有时候临床表现很重，比如严重的水肿、大量蛋白尿，但是病理类型却很重。但是无论怎样，一旦患有肾病，建议患者选择正规医院就诊、复查。

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