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前段时间看了一个糖尿病患者，突眼明显，询问患者，告诉我说他之前曾经患有甲亢，已经治愈，半年前发生脑梗塞，梗塞后眼睛就突出成这样了，有复视，视物模糊，需要拄拐行走，不能独自搭乘公共交通工具。

患者认为他的眼睛是脑梗塞导致，我感觉不像。我的助理总是跟内分泌专家王雪教授出门诊，说他跟王雪主任的甲亢突眼患者一样。

助理拍了他的照片拿给王雪主任看，王雪主任说就是甲亢突眼，脑梗塞只是诱因而已。

助理带患者到王雪主任的诊室门口转了一圈，患者看到很多跟他一样突眼的病人在等候就诊，发现他的眼病可以治疗，对我们千恩万谢。

我忘了问他是否能够看清楚其他患者的眼睛什么样，也许他知道自己的眼睛能够治疗就感谢我们吧。

王雪主任写了个手谕给他，让他到同仁医院做眼肌的进一步检查，之后再决定治疗方案。

最近有建议患者考虑反射性碘131治疗，温习碘131治疗的文献，发现碘治疗也有导致突眼的风险，有些患者还非常重。

今天整理一点甲亢、突眼和碘131治疗的内容：

放射性131I治疗是甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的治疗手段之一。

甲亢是指由多种病因导致体内甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称。

在临床上以弥漫性毒性甲状腺肿伴甲亢（Graves 病，GD）最常见，约占所有甲亢患者的85%，其次为结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢。

其他少见的病因有碘甲亢，垂体性甲亢（TSH瘤）等。个别滤泡状甲状腺癌具有产生和分泌TH的功能，亦可引起甲亢。

Graves病（GD），也被称为弥漫性毒性甲状腺肿。

Graves病的确切病因还不完全清楚。近年来的研究提示，它是一种器官特异性自身免疫性疾病。

Graves病的特征之一是在血清中存在具有能与甲状腺组织反应（抑制或刺激作用）的自身抗体，这些抗体能刺激甲状腺，引起甲状腺组织增生和甲亢，作用慢而持久。

临床发现，Graves病具有遗传倾向，部分Graves病有家族史。

细菌或病毒可通过可能途径启动自身免疫性甲状腺疾病的发生。

还有部分GD患者在临床症状出现之前有明显的精神刺激或创伤史，这可能是因为精神创伤后原有疾病突然加重，或被引起注意，而非直接导致甲亢的原因。

甲状腺相关性眼病（TAO）是一种多因素参与的疾病。

甲状腺相关性眼病可能与疾病基因、自身免疫、眶内成纤维细胞活性改变、环境、吸烟等因素有关。

有人认为吸烟是一个重要的危险因素。此外，甲状腺和眼球后组织存在共同抗原，产生的交叉免疫反应可导致Graves病的甲状腺外的组织病变。

单纯由甲亢引起的眼部改变主要有：①上眼睑挛缩；②眼裂增宽；③上眼睑移动滞缓：眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜；④瞬目减少和凝视；⑤惊恐眼神；⑥向上看时，前额皮肤不能皱起；⑦两眼内聚减退或不能。

GD眼病又称浸润性突眼，更为严重。

浸润性突眼患者有明显的自觉症状，常有畏光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、异物感等。

检查可发现视野缩小，斜视，眼球活动减少甚至固定。眼球明显突出，突眼度一般在18mm以上，两侧多不对称。

由于眼球明显突出，眼睛不能闭合，结膜，角膜外露而引起充血、水肿，角膜溃疡等。重者可出现全眼球炎、甚至失明。

放射性131I治疗

放射性131I治疗是利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出β射线对甲状腺的生物效应，破坏滤泡上皮而减少甲状腺激素的分泌。

碘治疗具有迅速、简便、安全、疗效明显等优点，在美国使用非常广泛，一些国家将放射性碘治疗视为GD甲亢的首选方式。

放射性131I治疗的β射线在组织内的射程约2mm，电离辐射仅限于甲状腺局部而不累及毗邻组织。

一般要求凡接受RAI治疗前均需先作摄131I率试验，以排除因摄碘抑制而使治疗失败的可能。

妊娠期和哺乳期妇女禁用RAI治疗。非妊娠期妇女在接受RAI治疗后，应避孕数月。

放射性131I治疗治疗的疗效确切，一般无重大并发症。但部分患者于近期内可出现一过性甲减、放射性甲状腺炎、局部疼痛等，通常能自行缓解或恢复。

远期并发症除永久性甲减外，是否会使突眼恶化或增加恶性肿瘤的发病率等仍无定论。

吸烟、TRAb水平高、及碘治疗后发生甲减是碘治疗后突眼的危险因素。

激素预防碘治疗后突眼（不建议）

对于是否需要服用激素预防碘治疗后的突眼还有争议，有些研究发现，使用预防性应用激素之后突眼的发生率反而更高。

虽然碘131治疗也有风险，但对于药物过敏而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者，或者合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者，碘131还是一种可以尝试的治疗方式。

文献报道了一例患者，对于甲亢平过敏，出现严重的皮肤红斑，改为丙基硫氧嘧啶后，又出现了血管炎，不得已在使用beta受体阻滞剂改善症状的同时，进行了碘131治疗，结果出现了突眼，经过反复的激素治疗，还是不能彻底缓解，最后接受了眼眶的放射治疗，联合激素治疗，才没有复发。

像这样的患者还是比较少见的，不过提醒我们，即使一些堪称安全或者风靡的治疗手段，也都存在风险。

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