患者情况

患者，女，67岁，因“下腹部疼痛3天，加重1天”入院。3天前无明显诱因下出现下腹部疼痛，呈胀痛、刺痛，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，遂至外院就诊，予对症处理（具体不详），症状稍缓解。昨日突发下腹部疼痛难忍，较前明显加重，伴恶心呕吐，在家服药后未见缓解，遂至我院就诊。

查体情况

患者腹稍膨隆，腹肌紧张，下腹部压痛，反跳痛，腹部未扪及包块，肝右肋下、剑突下未触及，脾未触及，墨菲氏征阴性，肝区无叩击痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。

全腹CT结果：1.考虑肠梗阻，回肠远段（近回盲部处）肠管壁处透亮气体影，肠管内气体？不除外肠壁坏死积气可能，请结合临床。乙状结肠术后改变。2.肠系膜上动脉血栓形成；门静脉及肠系膜上静脉管腔内有脂肪密度影，请结合临床考虑。3.肝内多发小囊肿；肝左叶部分胆管积气。4.胆囊多发结石。左肾囊肿。5.子宫内金属密影，考虑节育器。6.所及心脏增大。

患者既往有心脏不适，未至医院检查，结合目前影像学检查，考虑是房颤导致血栓脱落，血栓堵塞肠系膜上动脉引起肠坏死可能。急诊外科医生迅速向上级医师汇报情况，外一科吴江平主任及杨振淮副主任指示，肠系膜上动脉血栓形成是外科急危重症，尽早行剖腹探查，全力抢救病人！

送入手术室时，患者出现了血压下降，心监提示心率增快，房颤率。李关宁副主任医师主持抢救，考虑肠系膜上动脉血栓形成是外科急危重症，房颤引起血栓并不是短时间形成，CT提示肠坏死可能，需要尽快剖腹解除感染！分秒必争，麻醉师及外科医师顶住压力，在抗休克同时进行手术。

打开腹腔瞬间，一股腐臭味扑面而来，在场的人惊呆了。患者全程小肠及升结肠瘀黑肠管扩张坏死，横结肠中段及远端结肠无明显坏死，胃储留扩张、十二指肠明显扩张。李关宁副主任医师及耿燚副主任医师判断，此时对肠系膜上动脉进行切开取栓已经无意义， 切除坏死肠管才可以挽救患者生命。随即两人熟练为患者切除坏死全小肠及右半结肠，行十二指肠及结肠吻合。术后患者转ICU进一步复苏。

“这是我第一次看到如此大面积肠坏死，患者死亡率极高。”从事临床工作20多年的李关宁副主任医师由衷感慨。幸运的是，经过ICU积极抢救治疗后已经转外科进一步治疗，外科罗润妹护长带领团队为患者提供无微不至术后护理及康复治疗。

目前患者病情已明显好转，但李关宁副主任医师指出，患者全小肠切除，只剩余十二指肠及部分结肠，基本丧失营养吸收能力，只能长期依靠肠外营养，生活质量及远期预后会较差，因此肠系膜缺血性疾病必须早期诊断，在肠出现坏死前进行取栓或溶栓治疗才能有良好的疗效。

系膜上动脉血栓形成是外科急危重症，容易出现误诊，该病通常发病急骤，为突然发生的腹部持续性剧烈绞痛，难以局限性，伴有频繁呕吐。若诊断、治疗不及时可能危及生命。研究表明，该病死亡率超过50%。

肠系膜上动脉是腹主动脉发出的重要分支，供应了供应所有小肠、右半结肠和大部分横结肠，若该血管被栓子完全堵塞，将导致所供应的肠管出现急性缺血坏死，甚至出现低血容量休克或感染性休克等。

该病栓子多为心源性，多来自风湿性心脏病、冠心病、房颤等；也有部分为血管源性，如动脉硬化斑块脱落、动脉瘤附壁血栓脱落等；部分患者有血管介入检查或治疗操作史。
本病早期多表现为“Bergan三联征”（剧烈而无相应体征的腹痛、器质性心脏病和并发房颤的心脏病、胃肠排空障碍表现例如腹泻、血便），病史采集尤为重要。本病病程早期外周血白细胞可明显升高，腹部X线片可见气液平面、肠腔积气、肠管扩张等肠梗阻征象。动脉造影为最直观准确的诊断方法，可以明确肠系膜上动脉全部情况。CTA对该病诊断的特异性和敏感性可高达100%和73%。
应对该病， 应尽早诊断，尽早手术治疗，迅速去除血管内的栓子，恢复肠系膜上动脉的血液灌注。对于早期高度怀疑者，若条件允许可行动脉造影，根据造影选择是否介入治疗。若出现肠坏死时，则尽早手术切除坏死肠管，避免出现感染性休克。