1、 肺结节恶化的影像学表现是怎样的？

2、 肺结节恶化的临床表现有哪些？

3、 肺结节通过哪些手段能够明确是恶性肺结节？

4、 肺结节恶化后该如何治疗？

学医后经常有亲戚朋友体检后找我看报告，对于肺结节也是他们问的比较多的问题，看到肺结节这几个字就会好担心是不是恶性的，其实很多都是良性的增殖灶，恶性肺结节是有其独特性的，通过阅读影像片（普通人群看医生写的报告描述就好了）、结合临床表现不难判断。

在临床上，通常将肺内≤3cm的局限病变称为结节，而＞3cm的称为肿物。结节或肿物是可以通过大小、形态、密度、边缘、内部结构及体积倍增时间（也就是结节长大的速度）来判断的。影像科医生一般会在报告上描述大小、形态、密度、边缘、内部情况等，大家可以根据报告来做基本判断。

（1） 大小和形态：恶性肺结节常见于周围型肺癌，而典型周围型肺癌大多呈圆形、椭圆形或不规则形，还可以看到分叶状表现。其实大多数肺癌患者就诊时大小已经＞3cm了，小于3cm的结节用薄层CT扫描更合适，这也是为什么我推荐大家做肺癌筛查时用薄层CT扫描，最好用64排或以上多排螺旋CT，否则会漏掉一些小结节。比如说一个5mm的肺结节，如果CT扫描用7mm层厚就极有可能会漏掉，但是如果用1mm或3mm层厚扫描，想要漏掉这个结节就难了。当然，小于1cm的结节绝大多数是良性，但我还是推荐大家做薄层CT，这样也可以早期发现一些恶性肺结节。

（2） 密度：根据肺结节密度可分为实性结节、部分实性结节、磨玻璃样密度结节。通俗来讲，实性结节其实就是CT上看到的白色的，完全掩盖黑色肺实质的结节，与周边肺实质分界清晰；磨玻璃密度样结节没有实性结节那么白，周边模模糊糊有毛刺样的东西，与黑色的肺实质分界不清；部分实性结节的密度介于实性结节和磨玻璃样密度结节之间。恶性肺结节在CT增强上通常“更亮、更白”。

上图为部分实性结节，结节周围为磨玻璃影，又称“晕征”

（3） 边缘：恶性肺结节边缘可见向周围伸展的线状影、近结节端略粗的毛刺样改变，这种毛刺是因为肿瘤侵犯邻近小叶间隔、肿瘤周围肺实质纤维化或伴有炎细胞浸润所致。如果结节长在周边，可能会牵拉胸膜引起胸膜改变。

（4） 内部结构：如果结节内部有空洞、凹凸不平而且空洞壁一边厚一边薄，那么极有可能是恶性的。有时候空洞里边还可以看到一条水平线，这是结节内液化坏死形成的。如果结节内可见网状、弥漫小点“胡椒末”状及不定形状的钙化灶，也很可能是恶性结节。

偏心钙化灶结节

（5） 体积倍增时间：体积倍增时间是指结节体积增长1倍所需的时间，这是判断结节良恶性的一个重要指标。一般恶性肺结节生长速度快，体积倍增时间较小，介于30至400天之间，良性则不然，可能好几年都没什么变化。

如果在体检时发现的肺结节，大部分人在这时候其实是没有症状的，但是当结节进一步发展、增大、恶化，症状就会逐渐凸显出来。那么恶性肺结节，即肺癌的症状主要分为以下4类。

（1） 结节本身引起的症状：咳嗽是比较早期的症状，主要是因为结节压迫或侵犯支气管引起的，一般是没有痰的干咳，持续性咳一阵然后停止。如果同时发生了肺炎，那可能就带有黄色脓痰了，甚至伴有发烧。如果结节长进了支气管里边，会出现痰中带血，电视上经常出现咳嗽吐出一口血，一检查发现是肺癌的情景，其实在现实生活中并不是所有肺癌都有咳嗽带血的。待肿瘤进一步发展到晚期的时候，患者就会逐渐出现食欲下降、体重下降，看起来瘦瘦的没有血色。

（2） 肺外胸内进展引起的症状：如果结节长在胸膜附近，会牵拉胸膜引起胸痛。我接诊的患者经常这样跟我描述“医生，我这一片疼，但不知道具体哪个点疼，而且一咳嗽就痛的更厉害，连呼吸都是痛的”。当肿瘤进一步压迫神经、食管，就会出现声音嘶哑、吞咽困难，所以有时候吞咽困难并一定是食管癌哦！

（3） 胸外转移引起的症状：如果转移到胸外，那就很可能是晚期了。肺癌经常转移到脑、骨、肝等地方，相应的引起头痛、走路不稳、骨头痛、右上腹痛。如果您在锁骨窝也能摸到硬硬的包块，压起来不痛，一推不会动，那么就很可能是出现锁骨上淋巴结转移了。

（4） 胸外表现：肺癌有一种特殊病理类型，有神经内分泌分化趋势，这种类型的肺癌可能会导致患者出现低钠、高钙、杵状指、骨关节病等。之前我有个病人，一开始老师觉得没力气、精神差，查血发现血钠才120（正常是135-145），明显的低钠血症，再进一步查胸部CT才发现有肺结节。

杵状指

前面提到了通过胸部CT上肺结节的大小、形态、密度、边缘、内部结构及体积倍增时间等可大概判断结节的良恶性。除此之外，还可以做PET/CT或结节穿刺来明确。

PET/CT显示左上肺恶性结节

不同病理类型的化疗方案

孤立性肺结节的处理流程

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