大家好，我是一名肾内科医师，关注肺健康，肾内科在行动。有朋友可能有疑问了，尿毒症不是肾出问题吗？难道它对“肺”还有什么不好的影响吗？的确，并非今天我在这里班门弄斧，尿毒症肺我们又将它称之为尿毒症肺水肿，虽然听的感觉很陌生，但是它在临床上的发生率可达到50%-80%，它是慢性肾衰竭患者发展到尿毒症期的肺部并发症，随着透析技术的愈发成熟，尿毒症患者的生存率以及存活时间大大延长，所以这一并发症也越来越得到人们的重视，今天我就来为大家做一期“尿毒症肺健康”的科普讲解。

我觉得在临床上可以用一元论来解释，就如同心肾综合征、肝肾综合征一样的道理

●从心脏方面解释：相信如果一直看过我科普文章的朋友应该清楚，我在讲解尿毒症、慢性肾衰竭时会反复强调要积极防范肾性高血压、肾性贫血、容量负荷过多、营养不良、毒素蓄积等并发症。今天我想告诉大家，这并非空穴来风，以上的种种因素均有可能引起心力衰竭、心包炎、心肌炎、心肌病、心脏钙化等心脏病变。而这些心脏病变又可通过增加心脏左房的 压力，使得肺部的毛细血管压升高，进而出现肺水肿，长此以往，肺的顺应性下降，肺部血管和肺部小气道压力增高进一步影响到肺的功能和结构变化。

●从血液方面解释：已有多项研究证实，当进入慢性肾脏病3期之后（一共为5期，最后一期为尿毒症）人体就会逐渐开始出现肾性贫血，而贫血的后果就是引起肺泡的毛细血管血流量减少，从而影响到肺的弥散功能，这是其一；像营养不良、低蛋白血症（慢性肾衰竭的并发症）又会使得我们人体的血浆胶体渗透压下降，从而引起肺水肿，这是其二；如果是糖尿病肾病患者，其体内的高血糖状态会使得我们人体血浆的晶体渗透压升高，导致体液从细胞内进入血管内，导致血压进一步升高，心排血量下降，从而引起心衰、肺水肿，这是其三。

●从疾病角度解释：尿毒症患者容易出现氮质血症，这种情况下就会导致肺毛细血管中毒性充血、通透性增加，使得肺血管内的液体大量的渗入肺组织中，引发肺部病变。

肺泡

●最为常见的就是咳嗽、咳痰，发生率大于50%，其次就是呼吸困难，发生率约为30%-50%。尤其是平卧时气急会尤为明显，程度的话轻重不一，有些病人也可表现为“咯血”，但多数都会伴有单侧或双侧的胸腔积液，也就是老百姓常说的胸腔积水了。注意了，其积液的性质则多为“浆液纤维素性渗出”为主。

●在影像学上，尿毒症肺最典型的胸片则表现为“双侧肺野蝶翼状或蝙蝠状的渗出影”，说白了也就是以我们的肺门为中心，形成如蝶形或蝙蝠样阴影，如下图。我们大体上可将它的影像特点划分为5期，即肺泡性肺水肿期、肺淤血期、间质性肺水肿期、肺间质纤维化期和心脏扩大期。

尿毒症肺，影像中显著的渗出影

尿毒症肺，影像中显著的渗出影

尿毒症肺，影像中显著的渗出影

●但从个人经验来看，临床上还是以肺泡性水肿和心脏扩大期多见，因为这两种多会发生心衰，但这和普通的肺部感染是有着显著区别的，临床上如果能充分透析脱水这种蝶形或蝙蝠样渗出影可迅速消失，所以保证透析的充分性、增加超滤至关重要，也是这一并发症的核心治疗方案。

这是我要讲的重点，上面的理论大家听起来可能觉得有些乏味，但是我觉得又不得不讲，因为只有原理明白了医生交待的话、调整的治疗方案你才能更好的配合，这也能提高病人的依从性。

●相信经历过的肾友应该清楚，尿毒症患者出现急性左心衰（即尿毒症肺）时是非常难受的，根本无法躺平，咳嗽不止，嘴唇发绀，气急的非常厉害。但只要立即给她安排透析，加强超滤，透析完患者这些症状可立即消失。但请注意，透析虽然是这一急性并发症的可行之路，但如果反复发作，那对心脏、肺脏的损伤是很大的，发作频次将越来越多，因此死亡率也会大大提升。所以在这我建议，尿毒症患者血液透析时间每周必须保证12个小时以上，划分出来即每周3次，每次至少4个小时，透析间期体重增长不得超过自身“干体重”的5%，最好是每日体重增长以＜1公斤为妥。

●保证透析的充分性不仅仅是体重达标，常见的两个衡量指标KT/V比值＞1.3、尿素清除率（UR）＞0.7为宜（注：这两个指标需根据生化常规、血透后肾功能、电解质计算得出）。根据体重情况选用合适的透析器，必要时可将透析时的血流量提高，建议在250-300ml/min为宜，如贫血未纠正，需及时纠正，建议血红蛋白需＞110g/l；如存在继发性甲状旁腺功能亢进，则及时将甲状旁腺激素（PTH）降至300以下，并长期予以钙剂或活性维生素D维持。

●如条件允许，建议每次透析无禁忌症的情况下常规的补充左卡尼汀（即从外源性的补充肉碱），以缓解尿毒症所带来的心肌病、骨骼疾病、心律失常、高脂血症、透析期间痉挛等并发症。为更好的清除体内如β-2微球蛋白等中分子毒素，建议以每周或隔周一次血液透析滤过（HDF）为宜。所以综合来讲，我以上所提到的一系列措施都是从尿毒症肺的发病机制在逐一应对，关注肺健康，那就从此刻开始行动吧。

左卡尼汀药物作用机制

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