▶急性根尖周炎

急性根尖周炎多数是由牙髓炎或牙髓坏死向根尖周扩散而来，少数由外伤或咬颌创伤引起，更常见的是慢性根尖周炎的急性发作。急性根尖周炎是从根尖周牙周膜浆液性炎症到根尖周组织的化脓性炎症的一系列反应过程，临床上将其分为急性浆液性根尖周炎与急性化脓性根尖周炎。

一、急性浆液性根尖周炎

诊断

1.症状

(1)初期无自发痛或仅轻微钝痛，患牙根尖部不适，有浮起感，咬紧患牙时反觉舒适。此症状维持短暂。

(2)随病情发展，浮起感明显，患牙咬颌时疼痛，影响进食。

(3)病情继续发展，浮起感加重，出现自发性、持续性较局限的疼痛。

咬颌痛严重，不敢咬颌，患者能明确指出患牙部位。

2.检查所见

(1)视诊：患牙有龋或非龋性牙体疾患，或有充填体，或牙冠变色，根尖部牙龈可无明显异常。

(2)探诊：牙体缺损部位近髓或已穿髓，牙髓对探诊无反应。牙周探诊也可能有深达根尖或根分歧的牙周袋。

(3)叩诊：引起患牙剧烈疼痛。

(4)扪诊：根尖部位牙龈有扪痛。

(5)牙髓活力测验：对冷、热诊和电诊均无反应。

(6)X线检查：牙体疾患或充填体近髓或及髓，根尖部根周膜正常或可能稍有增宽。

3.诊断标准

(1)主要依据：自发性、持续性疼痛；患牙有浮起感；咬颌痛重；能指明患牙位置。叩诊患牙剧烈疼痛；牙髓活力测验无反应或很迟钝。

(2)其次可参考病史：有牙髓炎史、外伤史或牙髓治疗史。患牙可有深龋坏，非龋性牙体病已近髓或穿髓，或有充填体，或牙冠变色等。

(3)X线检查：可进一步明确诊断。

治疗要点1.开髓拔髓，开放髓腔，根管内置樟脑酚棉捻引流。

2.服用抗生素及止痛药。

3.急性症状缓解后，及时做根管治疗或牙髓塑化治疗。

二、急性化脓性根尖周炎

急性化脓性根尖周炎(急性牙槽脓肿)包括慢性根尖周炎急性发作。

诊断

(一)症状

自发性、持续性剧烈跳痛(搏动性痛)，牙齿浮起感明显，不敢咬颌。病情发展出现面部肿胀，伴全身症状，如乏力、发热、大便干燥等。

(二)检查所见

1.患牙可见深龋或其他牙体硬组织疾患，牙体缺损处近髓或已穿髓，探诊牙髓无反应。可有充填体，或牙冠变色，或有近根尖的深牙周袋等。

2.患牙对各种牙髓活力测验均无反应。

3.因脓肿所在部位不同，临床表现有别，通常将其分为三个阶段。

(1)根尖脓肿：脓液聚集在根尖部得不到引流，疼痛剧烈。患牙浮起感加重，咬颌时感剧痛。叩诊明显疼痛(+++)，松动栻度，根尖部牙龈潮红，轻度扪痛。相应颌下或颏下淋巴结可触及，轻微触痛。

(2)骨膜下脓肿：脓液向骨膜下引流，除牙痛外，有面部肿胀。疼痛达高峰，患者呈痛苦面容。患牙根尖区黏膜红肿，移行沟变平，扪痛，有深部波动感，相应面部反应性水肿，颏下或颌下淋巴结肿大、压痛。体温升高到38.5左右，白细胞计数增多。

(3)黏膜下脓肿：脓液达黏膜下，疼痛明显减轻，全身症状随之缓解。

患牙叩痛(+~++)，移行沟黏膜呈半球形膨隆，扪诊有明显波动感，所属淋巴结仍可触及，有压痛。体温及白细胞计数趋于恢复。

(4)X线检查：牙体疾患或充填体近髓或及髓，或有不完善牙髓治疗影像。在急性牙槽脓肿时，根尖区可有轻度根周膜增宽，或根尖区骨硬板模糊不清，也可能无明显改变。若为慢性根尖周炎急性发作，根尖区可见有骨质破坏的X线透射区。

(三)诊断标准1.根据疼痛性质及程度、患牙松动、轻叩即引起明显疼痛；牙髓活力测验无反应可作出诊断。

2.根据患牙根尖部黏膜红肿程度及扪诊的感觉，结合伴有的全身情况，可判断牙槽脓肿所处的阶段。

3.病史和发病时间可做参考。

4.X线检查，对确定急性牙槽脓肿是由牙髓炎发展而来还是慢性根尖周炎的急性发作有帮助。

治疗要点1.开髓拔髓，根管内置樟脑酚棉捻引流。

2.脓肿形成后，同时做切开引流。

3.服用抗生素及止痛药，给予支持疗法及对症治疗。

4.急性症状缓解后，应酌情做根管治疗或牙髓塑化治疗。

▶慢性根尖周炎

慢性根尖周炎是指由于根管内的感染或病原刺激物长期缓慢刺激而导致的根尖周组织的慢性炎症反应，常表现为以增生为主的炎症。当机体抵抗力下降或病原刺激增强时，可急性发作，慢性增生性为主的炎症转为急性化脓性炎症；当机体抵抗力增强或病原刺激物减弱时，急性炎症向慢性炎症转化，受损的根尖组织又可以不同程度的增生修复。因此慢性根尖周炎时根尖周组织的破坏与修复可反复进行。

诊断

1.症状

(1)可无明显自发性疼痛，但有咀嚼无力或咀嚼不适。

(2)有些患牙根尖部牙龈反复肿胀、疼痛，或牙龈有小疱，挤压时流脓。

2.检查所见

(1)患牙有深龋环，非龋性牙体疾病已累及牙髓，牙髓探诊无感觉，或有充填体，牙冠变暗，无光泽。

(2)根尖部牙龈可能有瘘管口，少数患牙根尖相应部位皮肤有瘘管口。

(3)叩诊轻微疼痛或有不适感。

(4)牙髓活力测验无反应。

(5)X线片示患牙根尖部牙槽骨有圆形或椭圆形X线透射区。如边界模糊不清，呈云雾状，此为慢性根尖脓肿；如边界清楚，则为根尖肉芽肿；如透射区周围有白线包绕，则为根尖囊肿。

(6)开髓后，有淡黄色清亮液体自根管内流出，显微镜下涂片，见有胆固醇结晶，则为囊液，可确诊为根尖囊肿。

(7)大囊肿在面部可有膨隆，但黏膜皮肤颜色正常，无扪诊痛，质硬，或有乒乓球感。

3.诊断标准

(1)主要依靠X线检查，患牙根尖部牙槽骨有X线透射区，结合临床症状和其他检查所见可作出诊断。

(2)患牙根尖部牙龈或皮肤有瘘管，牙髓活力试验无反应。

(3)患牙根管内流出液体中有胆固醇结晶，可确诊为根尖囊肿。

治疗要点1.凡根管可以扩通的患牙均可做根管治疗，前牙、后牙粗大根管或根尖孔未形成的根管及根尖孔已破坏的后牙根管必须做根管治疗。

2.成年人根尖孔未破坏的后牙，尤其是对细而弯曲的根管可行塑化治疗；对器械折断或根管不通畅患牙，可先行根管电解消毒，再做塑化治疗。

3.对根尖囊肿患牙，可先行根管治疗，观察2年后，如病变不缩小，可行根尖手术。

4.牙体破坏在龈下较深，大于3mm，又不宜做冠延长术者，或无咀嚼功能的患牙，或怀疑可能为病灶、影响远隔器官健康的患牙，或不利义齿修复的患牙，均应拔除。