A

医生让他不用动手术

他们偏要动

01

27岁男子发现磨玻璃结节后

情绪紧张到要吃抗焦虑药物

得了磨玻璃结节后惶惶不可终日，中国医院协会疾病与健康管理专业委员会常务委员、浙江医院副院长、呼吸内科黄勍栋主任医师就碰到过这样的病人。

第一次见到小于，他开口就是希望能做手术切除肺部的磨玻璃结节。黄勍栋仔细看了小于的检查报告和影像，发现是一个不到5mm的纯磨玻璃结节，恶性概率非常小，只需要每年定期随访即可。

小于不放心，到处看医生，总觉得身上背着“定时炸弹”。

“察觉到患者的情绪，当时我问他介不介意谈到焦虑的问题，他说不介意，我就建议他可以去精神卫生科看看，放松一下情绪，没想到他说已经去看过了，也在吃一些抗焦虑的药物，可作用不大。”

和小于聊了很久，黄勍栋一方面传达小于的磨玻璃结节危险性极低的意思，另一方面也强调手术再小也还是有风险，以及过度治疗对于身体的损害。最终小于没有再多说，默默离开了诊室。至于他最后是否到其他医院动了手术，不得而知。

02

奶奶和妈妈都因肺癌去世

两姐妹结节开刀结果都是良性

“焦虑的病人太多了，医生说是良性结节，他们还是不信，要手术做出来才相信。”浙江省立同德医院心胸外科主任何忠良说道。

浙江省医学会胸外科分会常务委员、浙江省立同德医院心胸外科主任何忠良曾遇到过一对姐妹，一个40多岁，一个50多岁，两个人的磨玻璃结节分别为5mm和6mm，密度不大，他的建议是不用动，随访即可。然而，姐妹俩的奶奶和妈妈都是因肺癌去世的，哪怕医生说没关系，她们两人的心还是被结节扰乱了。

特别是妹妹，自从查出磨玻璃结节后，动不动就发脾气，家里闹得鸡犬不宁。最后，她一定要开刀，然后跑到另外一家医院去做了手术，术后病理报告显示不典型增生，相当于癌前病变。姐姐看妹妹去做了，也去那家医院做了手术，结果也是良性。

何忠良说，像她们两个这样的情况，再过个5年估计也没问题。

03

男女同事同时查出8mm磨玻璃结节

一个去欧洲玩了一圈

一个选择做手术

浙江省中西医结合学会影像专业委员会主任委员、浙江省立同德医院放射科主任杨光钊讲了自己印象很深的两位病人。2006年，一位40岁出头的男性在体检中查出了8mm左右的磨玻璃结节，他的女同事也发现了8mm的磨玻璃结节。

当时大家觉得磨玻璃结节是天大的事了，女同事立马给自己报了欧洲旅行团，说不管是死是活，先去玩一圈再来面对生死。这位男同事则惴惴不安，经过多方求诊后，有的建议他手术，也有建议他不做的，但他还是决定手术。手术是到另外一家医院做的。

那个时候，胸腔镜手术还没有普及，这位男同事做的是开放性大手术，要开胸的。结果手术做出来，竟然是良性的炎性结节！

现在，快15年过去了，男同事感到平时讲话用点力、走路走得快点，右侧胸的下部有点“吊吊牢”的感觉。而那位女同事，那年从欧洲回来后没有做手术，结节至今没有发生恶变。

杨光钊说，这个男同事后来一直在他这里随访，每次提及做手术，是有点后悔的，“或许我当年不做手术，毛病也不会有质变。”

B

医生让他动手术

他们偏不要动

04

2.2cm磨玻璃结节不肯做手术

83岁李爷爷

自己查资料诊断为“炎症”

也有病人医生建议手术，自己坚持不做的。

浙江医院副院长、呼吸内科主任医师黄勍栋不久前就碰上了83岁的患者李爷爷，他的肺结节是部分实性磨玻璃结节，且直径达到2.2cm。接诊时，黄勍栋便认为该结节恶性程度很高，建议李爷爷做肺部穿刺，进一步检查，明确诊断。一听这句话，李爷爷硬邦邦扔下一句“我是肯定不会做穿刺的”。

没过多久，李爷爷又来了，让黄勍栋给他开点消炎药。说查了很多资料，认为自己肺部这个结节就是炎症引起的，吃点消炎药就能好。但跑了几家医院，医生都不愿意给他开。

考虑到李爷爷的情况，为了尽快让他接受检查，黄勍栋决定给予其诊断性治疗，即给李爷爷开消炎药，他特意跟李爷爷做好约定，如果服药后肺结节没有消失，一定要进一步检查。

一个月后，李爷爷又来复查，果然结节还在，这一次，他终于同意穿刺。

遗憾的是，穿刺结果提示恶性肿瘤，但还好，癌细胞没有出现转移。由于年纪大，考虑到李爷爷的身体耐受不了手术，最终，黄勍栋为其制定了靶向治疗方案。目前，李爷爷仍在治疗过程当中。

05

有一种部位的磨玻璃结节很可怕

才1公分不到

两年没复查变成晚期肺癌

前面说过，磨玻璃结节中要特别关注混杂性磨玻璃结节，就是那种掺杂了实性成分的磨玻璃结节，实性成分越高，恶变概率越大。

中国研究型医院学会胸外科学专业委员会委员、浙大邵逸夫医院胸外科副主任陈周苗提出，临床上处理得较多的也是混杂性磨玻璃结节，一般混杂性磨玻璃结节已经对正常的肺泡结构产生影响，所以会有实性成分掺杂。

“有一种紧贴着肺表面脏层胸膜生长的混杂性磨玻璃结节很可怕，它的危险之处就在于会破坏肺表面的胸膜，肿瘤细胞容易脱落，掉入胸腔，出现癌细胞转移。没有人知道肿瘤细胞会在什么时候突然突破胸膜掉落，所以这种磨玻璃结节要么早期手术做掉，是早期肺癌，要么一旦落入胸腔，就是晚期肺癌，没有中间过程。”

陈周苗讲起了一位蛮令人惋惜的病人。两年前病人查出来1公分不到的混合磨玻璃结节，当时他就判断，这个结节紧贴着胸膜生长，且含有实性成分，危险系数高，建议他早点切除。可是这位病人两年当中没有及时复查也没有手术，两年后肿瘤组织已经扩散到胸腔，是晚期肺癌。

“一般来说，8mm是警戒线，10mm是手术的一个标准之一，但这也不是绝对的，对于这种贴着胸膜生长的高危混杂性磨玻璃结节，不能墨守成规。”

C

一二十年前

主张手术拿掉的偏多

现在医生对手术更慎重

随着医学科学技术的发展，无论是中国还是国外，对肺部结节的认知在不断更新变化，对磨玻璃结节是否需要动手术也经历了一个从相对激进到较为保守的过程。

早十年、二十年，磨玻璃结节检出率还没像现在这么高，医生对磨玻璃结节的认识也没现在充分，处理意见往往是主张手术拿掉的偏多。如今，不管是放射科、呼吸内科还是胸外科，对磨玻璃结节动手术都非常慎重。

为什么说对待磨玻璃结节手术要慎重？

中华医学会呼吸病分会全国常委、浙大一院呼吸与危重症医学科主任周建英强调，磨玻璃结节不能一切了之，而要刀下留肺。“把磨玻璃结节切除是容易的，但是手术切除毕竟是有创的，万一病理结果是良性的，这一刀就挨得太冤枉了。”

中华医学会胸心血管外科分会肺癌学组委员、浙大二院胸外科副主任范军强认为：“首先得明确一个原则——需要手术的肺结节都是临床上考虑有恶变可能且符合手术指征的。如果医生判断良性的可能性极大，只需要定期随访的结节，那么不建议进行手术切除，以避免过度治疗对身体情况造成影响。”

浙江省立同德医院心胸外科主任何忠良说道：“从胸外科医生的角度来说，哪怕再微创，损伤再小，总归是一个手术，对人体是有创伤的，另外，因肺组织比较娇嫩，手术对肺也有一定损伤。如果是良性可能性大的磨玻璃结节，不去处理，几年乃至几十年都没变化，没有必要早早挨一刀，甚至可以不挨这一刀。”

浙大邵逸夫医院胸外科副主任陈周苗表示：“10多年前一发现磨玻璃结节，都会怀疑是肺癌，偏向于积极手术，但是这些年胸外科对磨玻璃结节的处理方式发生了转变，临床和研究慢慢发现，对于一部分磨玻璃结节，不手术处理，病人照样可以较好地带病存活。”

陈周苗进一步解释，磨玻璃结节如果只是局部生长，对正常肺叶没有破坏，而手术本身对病人会产生创伤，尤其年龄比较大的病人，手术后反而影响整体体质，降低生存质量。“纯磨玻璃结节，1公分以下，几乎不产生癌细胞的侵袭，对机体没有破坏，15mm以下都可以选择观察，保持常年随访即可，哪怕有实性成分改变再做手术也来得及。”

理论上一般认为，8mm以上是磨玻璃结节需要手术的一个指征，不过浙江省人民医院肺结节精准诊断中心执行副主任曹捍波给出了一个案例，患者是一名56岁的男性，2015年体检发现左上肺有一个纯磨玻璃结节，直径1.4cm，远超8mm的标准，通过5年持续的门诊随访，患者的结节并没有变化。

“像这类纯磨玻璃结节很少有短期内增大的风险，实性成分少，恶性概率低，对这类结节，即使超过8mm，也不需要贸然手术。”

06

50岁男子磨玻璃结节5mm

怕扩散要开刀

手术后胸膜黏连呼吸受限

楼梯都爬不动

不是说动完手术就万无一失了。

浙江省立同德医院放射科主任杨光钊有一位病人，50岁左右时查出4mm大小的磨玻璃结节，随访了四五年后，病灶稍微饱满了点，测出来直径是5mm。病人紧张得不行，到处去看，咨询了很多医生，大部分都是建议他再观察观察。杨光钊劝这位病人，可以再过两年看。

“不行啊，要转移、要扩散的！”病人还是不听，自己找了家医院把手术做掉了，开出来是原位癌。实际上原位癌是癌细胞沿着肺泡结构生长（贴壁状生长），但比较局限没有突破肺泡壁，不侵犯间质、血管和胸膜。对于大概率考虑为原位癌的磨玻璃结节，可以定期随诊观察不需要手术。

可惜，病人不听，手术后反而因为胸膜黏连，导致肺无法扩张，呼吸受限，日常爬楼梯都爬不动。

浙大邵逸夫医院胸外科副主任陈周苗说，肺结节术后主要的损伤就在于全身体质，呼吸受限和胸痛在术后三个月里很常见，他建议病人术后前三个月每天慢跑，通过运动锻炼来提升肺的舒张性，帮助体质恢复，否则很容易动一下就胸闷喘气。

D

什么样的结节要尽早手术？

07

18岁少年意外查出磨玻璃结节

医生发现两年前的片子就有端倪

当然，举了这么多例子，不是说所有人查出磨玻璃结节都没事，有些磨玻璃结节是需要警惕的。

去年，浙江省立同德医院心胸外科主任何忠良接诊了一个18岁的小伙子，他因气胸住院，却意外在胸部CT上发现了一个右上肺直径7mm的磨玻璃结节。何忠良看了他的CT，结节内的实性成分已经较多，结节边缘可见毛刺样的改变，在结节里面还能看到新生血管。

进一步了解，何忠良得知他两年前也因气胸住过院，于是马上让小伙家人找来了两年前的片子，果然上面右上肺有一个直径5mm的磨玻璃结节，但是彼时未被诊断发现。

何忠良告诉小伙家属，他这个磨玻璃结节前后对比确实在增大，建议手术。一开始家人死活不同意，觉得小伙子还这么小，怎么会有癌症？不过小伙子自己比较清醒，同意手术，并且劝说了家长。何忠良为小伙做了单孔胸腔镜下右上肺癌根治术，病理报告显示是微浸润肺癌，属于非常早期的肺癌。

08

短期内有变化的实性结节

要特别关注

有人不到两年就去世了

浙江省医学会放射学分会候任主任委员、浙江省中医院医学影像科主任许茂盛介绍，实际上，如果持续随访5年时间，磨玻璃结节都处于稳定状态，大小、密度、形态等没有发生改变，那么这个结节发生恶变的可能性较低。但这并不是说5年之后就可以不管它了，定期的随访还是需要的。

实性结节大部分是良性的，不过一旦是恶性的实性结节，往往病程发展更快，恶性程度更高，危害性更大。因此，“相比稳定的磨玻璃结节，其实大家更应关注短期内有明显变化的实性结节。”

许茂盛曾碰到一位50多岁的男患者，在体检种查出一个12毫米的实性结节，当地医院呼吸科医生认为是良性的可能性较大，建议定期随访。半年后，这位男患者又去做了一次肺部CT，结节在原有的基础上增大了3毫米左右。许茂盛根据影像报告的结果，认为这个实性结节在短期内有了明显的增大，建议他尽快手术。本来手术的时间都约好了，但患者又去其他医院的呼吸科咨询，医生的意见比较模棱两可，认为可以做手术也可以再继续观察观察。

这位患者内心又犹豫了，再加上平时工作也比较忙，到了临做手术的时候，他临时取消了手术，选择再继续观察。没想到，一年后，这个结节就恶变并扩散转移了，而且病情发展非常迅速，几个月后他就去世了。

浙江省医师协会放射学分会副会长、浙大一院放射科副主任阮凌翔说，如果患者在体检中首次发现实性结节，作为放射科医生，会把实性结节的评估风险等级往上调。

“实性结节一旦不好，肿瘤生长进展的速度会远远高于磨玻璃结节。实性结节的倍增时间，也就半年时间。”阮凌翔说，他很重视首次发现的实性结节，会让患者缩短随访时间，甚至一个月就要随访。

但随着时间的延长，实性结节如果不发生变化，它的良性概率就会越来越高。时间越长，实性结节越安全。实性结节如果随访一年两年，没有任何变化，它的恶性概率会明显下降。如果实性结节2年以上时间没有发生改变，良性概率可以超过80%。

09

四五年稳定不变的磨玻璃结节

仍然不能掉以轻心，仍需长期随访

“医生，我的磨玻璃结节四五年了都没变化，是不是不用随访了？”浙大一院放射科副主任阮凌翔的门诊，经常会碰到这类患者前来咨询。

“事实上，和实性结节不同，磨玻璃结节越稳定，肿瘤的风险越高，但其又属于惰性肿瘤，根据国际肺结节诊疗指南，通常医生会建议随访的周期继续拉长，但不能掉以轻心。”阮凌翔表示。

国际权威胸科杂志《胸部肿瘤杂志》最近发表的一篇文章显示，在一组随访超过11年的病例研究中，纳入共160个病人的208个磨玻璃结节，大部分病灶（95%）的初始直径小于6mm，这组病例在研究的刚开始5年内病灶一直处于稳定期，未出现明显的增大或缩小，但在后续6年随访中有27个结节（13%）相继增大或出现新的实性成分，提示病灶出现进展情况。从整期研究来看，27个磨玻璃结节出现进展的中位时间是8年7个月，平均增大3.2毫米。

文章还显示，这其中有3个结节通过穿刺活检被证实为肺腺癌。虽然目前没有其他24个结节的病理结果，但是通常认为在长期随访中出现增大的肺结节是肺癌的可能性很高。因此，该研究建议：对于即使稳定不变5年的小于6毫米的肺部磨玻璃结节，仍需要继续随访。

阮凌翔也坦言，磨玻璃结节大部分是稳定型结节，虽然肿瘤风险相对较高，但是因为其稳定，可以按照安全的周期进行随访复查，由医生来评估结节的稳定性及风险等级，为下一步治疗方案做判断。

E

肺段切除和肺叶切除

对身体的影响区别在哪？

浙大二院胸外科副主任范军强介绍，一般来说，目前肺部手术分为两大类，微创手术和传统的开胸手术（开放手术）。

在微创手术中，又可以分为胸腔镜手术和机器人辅助手术。如今，微创手术是主流，随着医学技术的发展，绝大部分病人都适合微创手术，极少采用开胸手术治疗。

至于肺结节的手术方式，根据切除范围由小到大排序，主要有楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术、全肺切除术这四种。具体选择哪种手术方式，术前会进行详细评估，仔细规划主要考虑结节位置、大小、多少病理类型、患者心肺功能情况以及对手术的耐受能力等。

肺结节的四种手术方式（红色虚线为切除部分）

结节的位置靠近肺部的周边，一般楔形切除就可以，位置靠近中间，楔形切除没办法切除干净，就要考虑肺段切除，甚至是肺叶切除。另外，病理类型也是很重要的判断依据，相比起浸润性腺癌，微浸润腺癌、原位癌的切除范围一般会更小一些，但也要结合具体情况而定。根据术中病理结果，医生也会对切除范围进行调整。

浙大邵逸夫医院胸外科副主任陈周苗说，纯磨玻璃结节只要不是位置不好的，都会选择亚肺叶切除；混杂性磨玻璃结节实性成分比例大于50%，只能完整的肺叶切除和淋巴结清扫，如果实性比例偏低，还是可以亚肺叶切除。

浙江省立同德医院胸外科主任何忠良提到，像微浸润癌这样早期的肺癌手术可以做亚肺叶切除，保留了较多正常肺组织，而且术后无需化疗，基本不会复发，生存率达100%。

浙江省抗癌协会影像专业委员会主任委员、中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）副院长邵国良教授提到，根据国内外相关指南，针对早期肺癌，应首选外科治疗，原因在于外科治疗切除病灶更干净彻底，且可以取得病理，有助于帮助判断接下去的治疗方向。当患者抗拒外科治疗或者身体情况无法耐受手术时，也可以考虑立体定向放疗和介入消融治疗。

“立体定向放疗的优势在于无创伤，但疗程会相对长一些，且在治疗过程中有造成放射性肺炎的可能；经皮射频（或微波）消融治疗后肿瘤细胞直接被‘烫’死，而且更适用于多发结节灶的患者。不过，介入消融也有其局限性，首先，这种治疗方式需要穿刺，如果碰到大血管阻挡，可能就无法进行。同时，会有穿刺带来的气胸、肺部出血等并发症。另外，对于病灶小，无法穿刺活检的患者，由于肿瘤细胞直接被‘烫’死，也就没有办法取得病理检查结果。”

邵国良教授表示，哪一种方法更好，还是需要根据患者的具体情况，医生在经过综合评估考虑后提出更合适的治疗建议。

对于肺多发结节的处理，浙大一院放射科副主任阮凌翔表示，根据国际肺结节诊疗指南建议，通俗点来说，就是“枪打出头鸟”，也就是哪颗最高危，先处理哪颗。

“多发结节还要分具体情况，如果分布在同一个肺叶可以手术处理，但如果分布在不同肺叶，位置理想的依然可以处理，但是分布在两肺，又不能同时处理，那就先处理最高危的那一颗。”

记者 张煜锌 金晶 张慧丽 首席记者 俞茜茜

通讯员 王蕊 方序 朱俊俊 王家铃 李文芳 陈晓华

马华君 王屹峰 应晓燕 王婷 吴玲珑 鲍航行

编辑 潘雷 张静监制 徐芳

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【来源：浙医在线】

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