辨证论治的关键——“证”与“方” /叶橘泉

中医诊断，不是以病名为对象，而是以患者具体的个体为对象，所以如果要求一个对任何人所患的某一种疾病（例如肺病或肾脏病等）都有效的药方是没有的。但是任何疾病具有对某一药方的适应证时，应用这个药方，都能治愈，换句话，“证”与“方”相适应，则这个“方”可对任何疾病都有效。所谓辨证论治，不是漫无边际的，肯定疗效，推广应用，对主要的证候群和适应的主要方剂必须固定下来，当然必要时应随症加减。这种事例在张仲景《伤寒论》经典方剂的应用上，体现得最为突出，现在举桃仁承气汤的适应证为例来具体说明这一事实。

1.桃仁承气汤的组成：桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝。

2.处方的基本来源：本方为调胃承气汤加桂枝、桃仁的变方。

3.桃仁承气汤的原文：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈（《脉经》作“下之自愈”），其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹（玉函作“小腹”）急结者，乃可攻之，宜桃核（后世通作“仁”）承气汤。（《伤寒论》太阳病中篇）。

4.桃仁承气汤的“方”与“证”：按照《伤寒论》六经方药的规律，本方是“攻下剂”“下瘀血剂”。本方的主证是：“阳明病、里证、实证”“瘀血、蓄血证”，任何疾病具有这种证候群的，可称之为桃仁承气汤证。

5.笔者对原文的理解：“热结膀胱”，“热结”是邪热内结，为有形的实邪，结在内（里），包括蓄血及燥屎（胃家实）。这里的“膀胱”，不是现在所指贮藏尿液的膀胱。我们须知，《伤寒论》的术语和名词，是根据《内经》而来的。《内经》色诊篇云：“面王以下者，膀胱子处也。”又云：“男子色在于面王，为小腹痛，下为卵痛，其圜直为茎痛；女子在于面王，为膀胱子处之病。”热结“膀胱”，是“膀胱子处”的简称，系指子宫，包括男女生殖器官、直肠、下腹部等部位。

“其人如狂”，包括阳明病的谵语及蓄血证的错语善忘，如狂、发狂和由于血分冲逆而来的不同程度的脑症状：如醉如痴、昏迷等。

“血自下，下者愈”，所谓“血自下”，主要是下部出血，而下部出血，一定有出血的因素存在，例如月经闭止或困难或痔疮、便血等。经验证明，因瘀血、蓄血、血分冲逆而来的疾患，往往有“血下则愈”的实例，如抵当汤证之其人发狂……少腹硬满……下血乃愈，均为我们临床上常可遇到的事实。这一类蓄血发狂的发病机理，现在虽然尚不明了，但瘀血得下，其病自愈，这一事实是值得今后进一步研究的课题。一部分阳证实证的血热上冲、忘等疾患，往往由于“血自下”“下血乃愈”而成为重要例证，反过来，可以认识到“热结膀胱、蓄血发狂”这一类“证”候，如果血不自下时，选用下瘀血剂——桃仁承气汤的“方”，恰是“证”“方”相对的治法。

“小腹急结”的证候，虽然可能有自觉的，但主要还是他觉的证候。患者往往不经意，忽略于诉述，这时可以依靠触诊来诊察，医生应特别注意按压其下腹部，有抵触物或病人有拒按情况的即是“急结”。“小腹急结”为适用桃仁承气汤的主症，“小腹急结”的局部病症，包括瘀血及阳明里实。

按照《伤寒论》的治疗规律，先表后里，是其常规。本方证的条文在《伤寒论》太阳病中篇。自太阳传来的阳明病，由表入里之证，按照顺序，在太阳病未解时，必先解其外，因本方是阳明病的方剂。以防误下而致外邪内陷，这是《伤寒论》谨严的辨证规律。这里说明本方适用于阳明病而不能用于太阳病。

6.桃仁承气汤的药效：大黄、芒硝、甘草等三味即调胃承气汤，为下剂，桃仁为祛瘀血之要药；桂枝畅血行，主治上冲。本方综合的药效为下里实、下瘀血、降冲逆。用本方的预期结果：下部如有瘀血时，能促使其下血；如其不然，它亦能由泻下作用诱导与平降其冲逆，顺调其血行，而臻于平复。

7.桃仁承气汤的主证：阳明病里实证、小腹急结、瘀血、郁血、充血、冲逆、蓄血如狂等的证候群。

8.桃仁承气汤能治多种疾患：妇人月经困难，月经闭止，小腹胀痛，代偿性出血（倒经），子宫、卵巢或盆腔等急性炎症，死胎不下，产后瘀血停滞，胎盘残留，狂癫病的一种，充血性头痛，眼结膜炎，齿龈炎，齿槽脓漏，急性高血压病，脑充血，实证热证之吐血、鼻衄、跌打损伤肿痛、痔疮肿痛、急性睾丸炎、阑尾周围炎等，凡是具有阳明病的“色”“脉”及“腹部症状”（小腹急结）时，都适用本方。

9.经效事例

（1）狂癫病的一种：一少女，年19岁，未婚，患精神错乱，狂妄不宁，歌哭无常，通宵不寐，已二十余日。笔者往诊时见患者怒目相向，眼结膜满布血丝，颜面污垢，头发散乱。乘机摸得其脉，弹力鼓指坚强，弦硬而数。患者不愿张口伸舌，舌苔不详。只见其鼻孔有血渍，其家人疑系撞伤。查问其经事及大便，据其母说，多日来未进食，因此大便也多日不下，月经则3个月未见来潮。按其小腹，患者蹙眉挥臂以拒之。

笔者认为这是阳明病里实证、瘀血、血热上冲证，已具备桃仁承气汤证，故处方以大剂量桃仁承气汤，桃仁五钱（研如泥），桂枝一钱五分，生大黄四钱（后下），元明粉四钱（冲入），甘草一钱，浓煎灌服。两剂后大便始下，病势稍减，夜间略能入寐。后于原方中加抵当丸三钱，续服三剂，月经始来潮，神识渐清，因去抵当丸及硝黄，加桂枝茯苓丸方，节次调治而愈。

（2）胎盘残留：一经产妇，40岁，第四胎，在妊娠3个月后，因持重物而流产。流产后约五十日，流血涓涓不绝，自觉小腹攻痛，某产科医检查，断为胎盘残留，劝其住医院刮子宫。患者限于经济，改就中医治疗，邀约往诊。视病人面色苍白，精力萎顿，脉象沉细，舌苔白腻，小腹时觉攻痛，腹肌挛急，按之有触痛而拒按，大便干结。

病属阳明里实瘀血证，由于失血过多而现贫血衰弱，处方以桃仁承气汤（大黄一钱五分、玄明粉三钱）加当归、川芎、丹皮，一剂见效，两剂流血全止，精神转好，小腹尚感不适。

复诊原方去硝、黄，加当归、芍药、黄芪，嘱服两剂。第四日忽于小便时排出一物于搪瓷痰盂内，长约二寸，宽寸余，边缘不整齐，菲薄而似蛋膜状一片，此残留的胎盘，居然得以剥离而自下。

中药桃仁承气汤的作用竟能代替手术而使胎盘剥离，这是饶有兴趣的一个问题。盖流产后，胎盘残留于宫壁，一日不剥离，子宫收缩一日不停止，流血亦一日不止。本方两剂后，流血即自止，可知此时胎盘已剥离，游离于子宫腔内，然后渐渐下降至阴道口，乃被小便冲刷而下。由此可知，古人对产后恶露不尽的治疗，主在去瘀，“瘀血不去，则恶露不止”，是实践经验的结论。桃仁承气汤是祛瘀血的方剂，说明了古人祛瘀血疗法的实践意义。

（3）齿龈脓肿：一大学生，20岁，男性，左侧颊内肿大如含大核桃，甚至牙关拘紧，说话不便，同时左侧头痛，形寒，发热39℃，口腻有痰涎，舌胖大，苔白腻，脉搏沉弦紧张，大便闭结不下，病已十多日，曾经注射抗生素及含漱药水等均无效。西医建议切开排脓，患者不愿，来门诊，要求服中药消散。考虑其症状，虽有形寒发热、左侧头痛等，乃因局部肿痛而来，不能作太阳未解论，况脉象沉弦，大便闭结，是阳明病之发热，毅然决然投与桃仁承气汤。一服大便畅下，热退肿减，再服全身症状逐渐消失，唯左侧下颔臼齿间流出脓液。后以银翘败毒散加减数剂而愈。

（4）脑充血：一商人，男，43岁。平素嗜酒，性拘谨而怯懦。其时苏州为日寇侵占，一日夜半，敌宪兵率伪警检查户口，他被吓得手足无措，瞠目结舌不知所答，突然卒倒，挺卧不省人事如卒中，如尸厥。邀往诊，脉细而弦，重按带滑，颜面潮红，眼眶内含有泪液，触之似有知觉，但不言不语，挺卧不动，瞳孔及各种神经反射均正常，四肢无偏瘫征象，唯两足厥冷，腹直肌拘挛，按压下腹有抵触感，大便数日不下。

投以桃仁承气汤加牛膝、川芎，药后大便通而足转温，旋发太息呻吟，而自言胸闷如压巨石，再服一剂，泻下物带有血液，检查其肛门，是固有之痔疮在出血，后以原方减轻剂量，续服数剂而愈。

（5）“冲逆”（呼吸系统疾病合并血热上冲、脑症）：一女性，54岁，素患支气管哮喘病，喘急咳嗽，每年秋冬发病，此次更剧烈，咳逆不能平卧，夜间尤甚，剧咳咯血，头痛，眼结膜发红，羞明，目胞亦红肿（旧病老砂眼），发热38.2℃，脉沉细弦数，舌有黄苔，齿根染有血污，口气臭恶，经西医注射平喘剂及维生素C与青霉素等，效果不著，而更陷于迷蒙状态，不知时之昼夜，答非所问，腹凹陷如舟状，但小腹腹肌挛急，按之有抵触物。其人虽昏糊，按压小腹时，蹙眉有拒按状，脐部动脉搏动著明，有遗尿，上部虽有热，而两足胫腓清冷，消瘦困惫。

虽消瘦困惫似虚证，然参以脉证及便秘腹实而诊断，则属阳证实证，以桃仁承气汤加杏仁、远志、鲜菖蒲，二剂始见效，热退、咳减、神志渐清、目赤亦渐退。后以原方去硝、黄，加生地、丹皮、杏仁等，调治二十余日始愈。

（6）代偿性咯血：王姓，锡箔商，男，三十余岁。体素健壮，无烟酒嗜好，患咯血症已两年，旋发旋愈。曾检查肺部，未发现病灶，咯血之原因不明。时为第四次发病，据说只是轻微的咳嗽，即满口鲜血，连续咯出。住某医院治疗约半月，曾用各种止血剂，冰袋敷颈下及胸前，内服可待因糖浆等，仅见效于暂时，咯血终不能全止，乃出院。回家后，忽又大量咯血，邀往诊，两手脉象轻按弦滑，重按似有似无，这种脉象确像古人所称大失血后所现中空如慈葱的芤脉。询问其过去病史，据称原来有痔疮，经常便血，大便干结则发作，近年来痔疮已经手术割治而愈。咯血初次发病时只数口，后来逐渐增多，经二三日或四五日即治愈。此次最严重，除咯血、心慌、睡眠不宁外，他无所苦，食欲尚正常，大便艰困，在医院曾经灌肠，并饮冷盐汤，但效果不大。

这时，考虑到痔疮出血治愈后可能起代偿，且便秘腹实，径以桃仁承气汤加侧柏叶浓煎冷服，硝、黄则另以温水浸，作一次顿服。药后大便畅下，咯血著减，原方三服而血全止，治疗十余日而愈。治疗中始终以本方为主，后因患者感觉疲倦而终止服药。愈后患者注意，便秘时即服本方一二剂，以防咯血的复发。此例是熟识的朋友，保持联系有数年之久，此后从未有咯血的复发。

此外，桃仁承气汤对于死胎不下、跌扑伤肿痛、阴囊及睾丸肿痛、痔肿、肛门炎等，兼具有阳明里实证候者，临床上每获预期的效果。中药方剂，特别是仲景经典的处方，按照其适应规律，掌握其原则而灵活应用，有得心应手之妙，能解决现代医疗所不能解决的问题。我们要继承发扬中医学，使中西医学合流，达到建立中国的新医学。西医学习中医，须按照中医理论整体观点来研究，进行“方”与“证”的诊疗，掌握辨证论治的特点，然后进一步阐明其机理。这是笔者个人不成熟的意见，提供医务同志们参考，并请指正。

今天没有划重点。

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文章内容摘自:叶桔泉.辨証論治的关鍵—“証”与“方”[J].中医杂志,1958(12):819-820。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。