——许樟荣教授的糖友课（32）

许樟荣，战略支援部队特色医学中心（原306医院），全军糖尿病诊治中心

医学科普中心 刘燕/崔彦 编辑

专家简介：许樟荣，战略支援部队特色医学中心“名医名家”工作室首席专家，主任医师，教授，博士生导师，国家卫生部慢病预防与控制专家委员会委员，国家心血管病专家委员会委员，国家公共卫生服务专家组成员，中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组顾问，亚洲糖尿病学会监事，糖友联合诊所首席专家，国家健康科普专家库首批专家。

跌倒是指一种突然意外的倒地现象。对于丫丫学步的孩子，跌倒是成长过程中的必然。但对于老人，跌倒则可能是生命的杀手。

老年人跌倒容易发生骨折等外伤以及由此引发的一系列事件，后果严重。80岁以上老年人群髋部骨折后3个月病死率为20%，死因常为长期卧床所致的肺部感染等并发症。即使渡过难关，许多患者也将终生残疾，生活质量太差。统计数据表明，老年人跌倒总病死率比无跌倒的老年人高5倍，若跌倒后1小时仍不能站起来者，其病死率还要高1倍。跌倒造成的意外损伤是老年人死亡的第6位原因。

老年糖尿病患者往往合并视力和听力障碍，行走时辨别障碍物和方向感的能力受损；合并高血压和心脑血管病变，不少老年糖尿病患者有多发性腔隙性脑梗死、包括小脑在内的脑组织缺血，平衡能力很差；合并周围神经病变，尤其是体位性低血压和无知晓的低血糖；合并有骨质疏松、骨脆性增加；更容易合并肌少症，骨骼肌中脂肪组织增加而肌肉质量和肌力下降，肌肉的爆发力、耐力及机体应对姿势改变的能力下降；往往同时服用多种药物，如降糖、降压、调脂以及精神（如催眠）神经（如治疗痛性神经病变）药物，这些药物中有引发跌倒的副作用。凡此种种，老年糖尿病患者更容易发生跌倒，且一旦发生跌倒，后果十分严重，轻者致伤致残，重者致死。即使侥幸没有外伤骨折，跌倒后也会产生严重的恐惧，造成心理伤害，乃至于一行走就心生惶恐，丧失信心，不敢走路、不敢活动，从而进一步加重衰弱无力，更容易跌倒；有的甚至卧床不起，生活质量下降。

如何预防跌倒呢？

老年糖尿病患者的跌倒具有多种因素，预防措施应该是多方面的。

首先，要重视跌倒，重在预防。老年糖尿病患者更要意识到，跌倒可以致残致命。随着增龄和糖尿病病程的延长，跌倒风险性越来越多，且后果更为严重。人老久病，要学会科学地关爱自己，理性地对待自己。既要尽可能地自己料理自己，适当参加活动，又要客观理性对待，必要时借助于助行器或拐杖步行，不可对自身能力估计过高，对危险性认识不足，或不愿意麻烦别人，对所有事情都勉强为之而易造成跌倒。例如，年轻人洗澡后站立时穿短裤不成问题，老年人最好是靠在洗手池边，确实站稳了才穿短裤。

其次，要加强营养。总体上，老年人消化功能下降、食欲下降，进食量减少。老年糖尿病患者不必过于严格地控制饮食。反之，相当多老年患者需要加强营养，注意提高食物质量，即要保证蛋白质摄入量。这是避免营养不良和减缓肌少症的重要措施。老年糖尿病患者体重宜控制在正常或稍稍超重，不宜消瘦，更不宜严重消瘦。

第三，老年糖尿病患者的运动量和运动方式要适当。不宜活动量过大，更不宜活动方式过猛。体位变化，如睡觉时由卧位起立时，宜动作放缓，先由卧位变坐位，休息1~2分钟，然后再起立后扶着床档1~2分钟，确实没有不适，再缓缓走步。

多年前，我曾经接诊过一位82岁的男性老人，某自治区的离休厅级干部，有高血压和血脂异常，无糖尿病病史。一日夜间，因为有急事被人从睡梦中唤醒，一下床即跌倒在地，不省人事，送到医院急诊时已经清醒，当地医院诊断为脑缺血。脑CT检查未见明显的缺血性病灶。但发现有高血糖，确诊为糖尿病。患者来我院求治。我给予老人测定卧位血压为150/90、立位血压90/70 mmHg，空腹血糖7.6、餐后血糖11.5 mmol/L。心肺肝肾等脏器均无明显异常。给予调整降压药，嘱咐其合理饮食和适当活动，尤其注意体位改变不能过快过猛等事项，患者出院后感觉良好，未再发生跌倒。

另一位73岁的男性北京的知识分子，糖尿病10余年，血糖控制良好。某天早晨，在院子里快步行走时，听到身后有人唤其名字，随即停止行走、转头时，突然跌倒在地。送到我院时早已清醒，幸无骨折等外伤。住院期间，颈椎CT片正常。对该患者进行血压监测，发现其行走过程中突然止步时血压明显下降，收缩压由140降至100 mmHg，并有头晕。进一步行心血管自主神经功能检查，证实其心脏自主神经功能明显异常，患有糖尿病合并严重的心血管自主神经病变、体位性低血压。行走时由于下肢肌肉的活动挤压，血流畅通。突然停止行走后，下肢肌肉松弛，由于地心引力的作用，血液下坠，他失去了正常人所有的自主神经引起的周围动脉收缩以保证的正常心脑血管供血的神经反射，以至于发生一过性脑组织缺血、跌倒。嘱其行走时步伐稳健，不能过快，尤其是避免突然止步。患者接受我的意见，以后未再发生跌倒。

这两例老年糖尿病患者发生跌倒都是与体位改变过快过猛有关。注意到这点，改变体位时注意缓慢适应，可以避免跌倒。

第四，注意老年糖尿病患者服用多种药物的情况。降压药中的利尿药和血管扩张药，治疗周围神经病变的三环类抗忧郁剂，镇静催眠药物及可以引发低血糖的降糖药物等，均可以引起跌倒。故给予老年糖尿病患者处方药物时，务必要注意用药安全，无论医者还是患者，都需要高度重视药物的副作用。我接诊过的患者中有服用治疗痛性神经变的丙米嗪类药物引起跌倒，也有自行在服用催眠药安定的基础上再加服另一催眠药物思诺思半片后半夜起床引起跌倒的，还有在调整降压药的过程中发生跌倒的。所以，对于老年糖尿病患者需要谨慎用药，必须用得当然要用，能不用的尽量不用，能简单地不要复杂。通常避免给予患者1天内用5种以上的药物，用药方法及剂量须规范。患者不可擅自加量，尽量不联用两种及以上易导致跌倒的药物，降低跌倒风险。

第五，家庭的支持、家居的改善很重要。老年患者的跌倒常发生在洗澡间和床边，洗澡间的良好照明和有扶手支撑以及避免地面太滑；床边高矮适宜和有扶手也有帮助。

第六，预防跌倒是建立在对潜在风险因素进行客观评估的基础之上。老年糖尿病患者需要定期接受糖尿病并发症及其相关疾病的筛查，明确有否引起跌倒的危险因素，并有针对性的开展避免跌倒的健康教育和控制好有关的风险因素。医务人员指导患者得到合理的营养支持，改善其体质；科学合理的运动和适当的平衡功能训练；注意体位变化和改善关节功能；克服跌倒恐惧心理；严密药物监控等。所有这些，需要医务人员、患者及其家庭的密切合作，以及社会的理解和支持。总之，老年糖尿病患者防止跌倒绝不是小事，不可轻视。

（配图来源于网络）