二甲双胍是2型糖尿病患者常用的降糖药物，被许多国内和国外的专业医学指南推荐为2型糖尿病的首选用药。

那么，当二甲双胍遇到特殊的2型糖尿病患者时，比如老年患者、儿童和青少年患者、妊娠糖尿病患者以及心衰患者，该如何正确使用呢？

在老年2型糖尿病患者中，使用二甲双胍并没有具体的年龄限制，但使用前需要关注肾功能，肾功能的好坏会影响药物的代谢。

对于肾功能正常的老年2型糖尿病患者，二甲双胍仍是首选用药，老年患者合理应用二甲双胍可以很好地降糖，且较少发生低血糖，对老年患者也有一定益处，比如控制体重、改善血压和血脂等。

对已经出现肾功能减退的老年患者，需要定期监测肾脏功能，医生会根据eGFR的结果决定是否调整二甲双胍的使用剂量。

当eGFR≥60ml/(min·1.73m^2)时，无需调整剂量；

当eGFR 为45-59ml/(min·1.73m^2)时需降低使用剂量；

当eGFR＜45ml/(min·1.73m^2)时不宜使用二甲双胍，肾功能不佳，降低二甲双胍的排泄。

对于不需要使用胰岛素治疗的青少年或儿童2型糖尿病患者，应在调整患者生活方式（均衡饮食、适量运动、心理关爱）的基础上，血糖控制不佳时开始服用二甲双胍治疗。不过二甲双胍使用的最大剂量不应超过2000毫克/天，并且不建议10岁以下的儿童服用。

对于妊娠糖尿病患者而言，胰岛素是首选药物，那么二甲双胍是否也能用于妊娠糖尿病的治疗呢？

通常推荐妊娠糖尿病患者在饮食干预无效时即加用胰岛素治疗，二甲双胍治疗不被常规应用于妊娠糖尿病患者。虽然国际多个专业医学学会提到二甲双胍可用于妊娠糖尿病患者，但我国目前还没有批准二甲双胍运用于孕期。

不过随着越来越多的证据，中国2型糖尿病防治指南（2017）对孕期二甲双胍的使用做了新的说明：孕前可保留二甲双胍，孕后知情同意及胰岛素基础上可联用二甲双胍。并且经验显示，二甲双胍有获益，尤其对于妊娠高血糖中的孕前就有糖尿病、体重偏大、胰岛素用量每天大于100单位的孕妇更有好处。

因此对于孕期有特殊原因（比如严重的胰岛素抵抗）需继续服用二甲双胍的患者，医生会充分告知孕期使用二甲双胍利弊（比如可能穿过胎盘进入胎儿体内）的前提下，在胰岛素基础上加用二甲双胍。

当孕妇拒绝胰岛素治疗时，或者产科大夫认为患者不能安全使用胰岛素治疗时，可选用二甲双胍。哺乳期妇女应当慎用，必须使用时，应停止哺乳，因为二甲双胍可经乳汁分泌在哺乳时进入宝宝的体内。

急性和不稳定性心衰患者是禁用二甲双胍的，因为心衰患者病情加重时，会影响组织器官血液供应，从而引发低氧血症，缺氧本身及组织器官血供不足都会影响乳酸代谢，这些因素均可导致乳酸的产生增多和(或)排泄减少。

因此，病情不稳定的心衰患者使用二甲双胍有可能会导致患者乳酸性酸中毒，但是对于病情稳定的充血性心衰患者是可以使用二甲双胍的。

二甲双胍本身不会导致心衰，也不会对心衰患者造成不良影响，并且二甲双胍的治疗还可能减少2型糖尿病患者心衰和死亡的发生风险，提高心衰糖尿病患者的存活率。

因此，心衰患者并不是绝对不能用二甲双胍，对于病情稳定的充血性心衰患者是可以选择的。