本文作者：四川大学华西医院实验医学科 何超

【病例介绍】

主诉：女性，35岁，孕28+5周，因“咳嗽、咳痰1月余，加重伴呼吸困难3 d”收治入院。

现病史：30 d前无明显诱因出现咳嗽、咳痰（白色粘痰），自行服药（不详）无缓解。3 d前咳嗽、咳痰加重，伴呼吸困难，发热39.0℃，于当地医院就诊，胸部CT示“双肺大片感染灶（图1a），诊断：“1. 重症肺炎；2. 孕28周”，予泰能抗感染治疗，气管插管机械通气，氧合指数持续低于100 mmHg。1 d前发现左侧气胸，予胸腔闭式引流，症状无改善，遂转入我院。

查体：体温39.5℃，心率139次/min，呼吸35次/min，血压132/87 mmHg（去甲肾上腺素0.6 μg·kg-1·min-1），双肺呼吸音粗，闻及大量湿啰音，左侧第二肋间胸腔闭式引流管固定，水封瓶水柱波动明显，左腋后胸壁可触及捻发感；腹部膨隆，宫底脐上1横指，胎心180~190次/min，余未见异常。

辅助检查：床旁胸片提示双侧中下肺大面积实变伴左侧气胸（图1b）：白细胞9.70x 109/L，中性粒细胞78.0%，C反应蛋白（CRP）179 mg/L, 白介素6（IL-6） 369 pg/ml，降钙素原（PCT）1.48 ng/ml；白蛋白30.3g/L，总胆红素39.1 μmol/L，直接胆红素33.7 μmol/L；血气分析：pH 7.52、PaO2 77.7 mmHg、PaCO2 32.9 mmHg、FiO2 80%。

入院诊断：1. 重症社区获得性肺炎2. G3P0+1孕28+5周宫内单活胎，3. 重度急性呼吸窘迫综合怔，4. 感染性休克，5. 左侧气胸，6. 双侧胸腔积液。

诊治经过：入院当天行体外膜肺氧合（ECMO）支持治疗后氧合指数较前明显改善，予奥司他韦、美罗培南抗感染，予机械通气、俯卧位通气等支持治疗；送检血清G试验、GM试验、EB病毒抗原和抗体、TORCH四项（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）IgM和IgG均为阴性，痰液结核分枝杆菌和耶氏肺孢子菌核酸检测阴性，血培养、痰细菌和真菌培养均阴性。第3天咽拭子筛查13种呼吸道感染相关病原体核酸：衣原体核酸阳性，加用阿奇霉素抗感染；第5天肺泡灌洗液经下一代测序（NGS）技术检出鹦鹉热衣原体，停用奥司他韦，继续阿奇霉素和美罗培南抗感染治疗。第9天CT提示双侧中下肺实变显著吸收（图1c），患者呼吸及血流动力学趋稳，撤除ECMO。

第10天患者出现发热（39.0℃），拔除导管并送检血和痰培养，查见耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（替加环素和多黏菌素敏感，头孢哌酮/舒巴坦中介），CRP 63.3 mg/L、PCT 0.24 ng/ml和IL-6 38.1 pg/ml，期间复查床边X线胸片示肺部渗出病灶，加用头孢哌酮/舒巴坦钠抗感染。第12天拔除气管插管续贯无创通气。

第15天患者无创呼吸机辅助通气不耐受，呼吸频率28~39次/min；产科彩超提示宫内单活胎、羊水过少，经多科讨论后予剖宫产，娩出一活男婴，根据血和痰培养药敏结果调整抗菌药为替加环素联合头孢哌酮钠/舒巴坦钠。

第16天CT示右肺中下叶实变较前进一步吸收（图1d），第26天CT提示双肺炎症较前明显吸收（图1e），第40天患者无咳嗽和发热，CT示双肺密度复正常（图1f），白细胞、PCT、CRP恢复正常，咽拭子核酸检测未检出衣原体，血及痰培养均为阴性。入院后第44天，患者治愈出院。

图1 患者肺部影像学变化

a. 入院前1天CT示双侧中下肺大片实变影伴左侧气胸；b. 入院当天床旁胸片示双侧中下肺大面积实变伴左侧气胸；c. 入院第9天CT示双下肺多发斑片、磨玻璃影及实变影，双下肺实变较前明显吸收，仅右肺中下叶残留部分实变；d. 入院第16天CT示双肺散在多发斑片、结节、磨玻璃影，右肺中下叶实变较前进一步吸收；e. 入院第26天CT示肺部炎症较前明显吸收，仅有少量散在磨玻璃影；f. 入院第40天CT示双肺密度恢复正常。

【病例分析】

衣原体是一类专性细胞内寄生病原体，对人体致病的主要有三种：沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体。鹦鹉热衣原体至少可分为8个血清型，人类可通过直接接触疫鸟或吸入病鸟粪便分泌物或羽毛的粉尘而感染，最常见疾病为不典型肺炎，该类肺炎约占社区获得性肺炎的1.0%。

已有的病例报道显示，鹦鹉热衣原体肺炎临床典型表现常见发热、寒战、肌肉酸痛、干咳伴气短和胸闷，可有肝脾大、胃肠道症状和心脏并发症；外周血白细胞数正常或轻度升高，肝功能轻度异常；胸部X线多数病例可见磨砂玻璃样、大叶性实变、粟粒样结构、肺门增大或胸腔积液等特征，常见单发下叶实变（本例为双发）；病程平均6周，也可长达20周。

鹦鹉热衣原体肺炎的实验室诊断技术主要有：

（1）病原体培养：可在发病4 d内取血标本或发病2周内取痰标本进行细胞培养，但该技术耗时，敏感度不高，临床实验室一般不易开展；

（2）血清学检测：可间隔两周以上取双份血清标本进行补体结合试验或微量免疫荧光试验，检测鹦鹉热衣原体IgG滴度是否升高4倍以上，但补体结合试验并非种特异性的，微量免疫荧光试验尚未广泛应用且存在交叉反应；

（3）聚合酶链反应（PCR）：该技术可检测呼吸道标本中鹦鹉热衣原体DNA，但也存在假阴性的可能（尤其在非急性期）；

（4）宏基因组测序：是对样本中宏基因组序列进行测定和比对的一类技术，现常用技术为NGS，由于该类技术可同时检出样本中的多个微生物属种，特别是对于来源于正常菌丛生长部位的样本，应结合临床判断病原。

本例临床特征主要为发热、呼吸道感染症状和肺部影像学改变。感染前久居于酿酒厂附近，周围常出现大量麻雀。入院后咽拭子标本经PCR技术查见衣原体，肺泡灌洗液标本经NGS技术查见鹦鹉热衣原体。结合流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行感染学诊断为鹦鹉热衣原体引起的重症肺炎。

根据ABX指南推荐，鹦鹉热衣原体肺炎治疗首选多西环素，100 mg po，2次/d，持续10~21 d；或四环素，500 mg po，4次/d，持续10~21 d，但两者妊娠期危险分级均为D级。阿奇霉素在体外和动物模型中有效，妊娠期危险分级为B级，有报道推荐在儿童和孕妇中作为替代药物。考虑患者处于妊娠期，为降低生殖风险，采用阿奇霉素抗衣原体感染。在患者分娩前，针对继发耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染，避免使用体外敏感但妊娠期危险程度更高的替加环素（D级）及多黏菌素B（未定级），使用头孢哌酮/舒巴坦钠治疗，待娩出胎儿后，再加用替加环素，并暂不予母乳喂养。

通常衣原体肺炎患者对治疗反应良好，经过正确治疗后病死率可由约20%降至1%。但有研究指出，机体对衣原体感染产生的特异性免疫性不强，维持时间较短，常形成反复、持续性或隐性感染，应避免接触感染鸟类。

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