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原创 费森尤斯CRRT学社
连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）是通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术，以替代肾脏功能，目前临床上应用广泛。为了提高 CRRT 的临床疗效，促进质量改进以及进行同质化管理，重症医学领域及各方专家一直坚持不懈地探索、制定规范化诊疗方案。
目前，急性透析质量组织（ADQI）[1]和肾脏疾病改善全球预后组织（KDIGO）[2] 等国际组织均已发布了关于急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）和 CRRT 的医学共识或相关指南。同时，中华医学会重症医学分会发布的《ICU 中血液净化应用指南》[3]，也为我国 CRRT 的快速发展提供了理论支持和专业指导。为进一步帮助临床医师依据患者的具体病情，选择恰当的 CRRT 方式，制定规范化的 CRRT 方案，重症基层协作组制定了 CRRT 规范化治疗流程 [4]。
今天，小编将带领大家四步学会 CRRT 的规范化治疗流程，Let's go!
第一步——有效评估
有效评估患者是否需要进行 CRRT 是 CRRT 规范化治疗流程的第一步，且严格遵循适应证是保证治疗效果的基础。评估内容主要包括适应证，禁忌证及实施时机。
➤典型适应证 [5]（具有下列情况之一，且合并血流动力学不稳或颅内压升高者）
① 对药物治疗无充分反应的高钾血症
② 对药物治疗无充分反应的严重代谢性酸中毒
③ 对利尿剂无充分反应的体液容积过载
④ 少尿或无尿
⑤ 尿毒症并发症
⑥ 某些药物中毒
➤可能适应证 [5]（发生 AKI 的重症患者，如存在下列问题之一者，可考虑施行 CRRT）
① 血流动力学不稳定
② 体液失衡（因为心脏衰竭或多重器官衰竭）
③ 分解代谢状态加重（如横纹肌溶解）
④ 败血症
⑤ 颅内压升高
⑥ 电解质失衡
⑦ 其他可因施行 CRRT 获益的临床情况
➤CRRT 无绝对禁忌证[5]（但存在以下情况时应慎用）
① 无法建立合适的血管通路
② 严重的凝血功能障碍
③ 严重的活动性出血（特别是颅内出血）
但上述均为相对禁忌证，当凝血功能障碍或活动性出血的患者存在紧急 CRRT 指征时，仍可通过采取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行CRRT 治疗。
➤治疗时机
目前 ADQI 的共识指出 [6]，当患者的液体管理需求超过其本身的肾脏代谢能力时，则需要进行急性肾脏替代治疗（Acute Renal Replacement Therapy， ARRT），且「需求-能力」处于动态变化过程，需要综合评估溶质及体液负荷、病情进展及其他非肾性合并症。
第二步——处方精准 [4]
精准的 CRRT 处方要以患者的病情需要及治疗目标综合判定，综合考虑液体容量、溶质清除、体温调节、电解质及酸碱平衡等各项因素。
➤根据治疗目的选择治疗模式 [4]
缓慢持续超滤（Slow Continuous Ultrafiltration，SCUF），该模式以清除水分为主要目标，适用于心衰及单纯性容量负荷过重。连续性静脉静脉血液滤过（Continuous Veno-venous Hemofiltration，CVVH），该模式对中、小分子溶质有较强的清除能力，血流动力学稳定，较为常用。 连续性静脉静脉血液透析滤过（Continuous Veno-venous Hemodialysis Filtration，CVVHDF），除对流清除外，还通过弥散增加小分子物质的清除，该模式适用于脓毒症高代谢群患者。连续性静脉静脉血液透析（Continuous Veno-venous Hemodiafiltration， CVVHD），通过弥散清除小分子物质。➤建立血管通路 [4]
为保证导管所在处血流流速，并有效预防血液反流，KIDGO 指南建议 [3] CRRT 时血管通路选择依次为：右侧颈内静脉首选，股静脉次选，左侧颈内静脉第三选择。因易发生血管狭窄且血栓形成风险较其他部位的导管高应尽可能避免锁骨下静脉置管。
表1 血管通道的选择 [4]
➤滤器的选择
应选择能够较高水平的清除目标溶质，超滤系数 ≥ 50 ml/(h·mmHg) 的合成膜滤器，且血液相容性较高，并根据患者体表面积确定具体滤器膜面积，使用过程中应定期更换（12～24 h）[7]。
➤置换液/透析液的选择原则
1. 成分应尽可能与人体细胞外液接近，避免钾、钠等离子过快纠正，且应根据治疗目标个体化调节。
2. 有条件尽可能选择成品化的置换液，有效节约人力成本并减少污染。
➤抗凝方案的选择
对于无出血风险的重症患者，可以采用全身抗凝（普通肝素或低分子肝素，持续给药）或局部抗凝（枸橼酸抗凝）。高出血风险患者（活动性出血、PLT<60×109/L、INR>2、APTT>60s 或 24 h 内曾发生出血的患者），可采用局部抗凝（枸橼酸抗凝）。➤治疗剂量设定
KDIGO 指南 [2] 推荐 20～25 ml/(kg·h)，实际临床工作中设定处方剂量为 25～30 ml/(kg·h)。CRRT 常规处方剂量应该是动态的，需要根据患者的需求进行调整。
➤设定治疗参数—应根据患者体重、病情变化及治疗模式制定 [4]
1. 血流速（Blood Flow Rate，BFR），指仪器运行时的血液流速。
一般设置为 100～200 ml/min， 对血流动力学不稳定的患者可从 50～100 ml/min 开始，逐步上调 BFR；对血流动力学稳定的患者， 可以将 BFR 设置为 150～200 ml/min
2. 超滤率（Ultrafiltrate Rate，UFR），指单位时间内单位体重的废液流量。
3. 净脱水速率，根据患者容量状态、血流动力学是否稳定以及当天容量管理目标制定
净脱水速率 = 净脱水量/拟进行 CRRT 的时间
净脱水量 = 目标平衡量＋（总入量－总出量）
4. 置换液流速（Replacement Flow Rate，RFR），
RFR = 目标 UFR×体重 - 净脱水速率
5. 稀释方式，分为前稀释和后稀释
前稀释：可降低血液黏滞度，降低滤器内凝血发生的可能，但该方式因置换液的输入稀释了进入滤器内血浆溶质的浓度，结果使得溶质清除率下降；后稀释：因经过滤器内血浆溶质未被稀释， 清除率高， 但超滤时增加了滤器血液侧血液黏滞度， 易发生滤器内凝血， 限制了实际 UFR。6. 透析液流速（Dialysate Flow Rate，DFR），通常建议 DFR 为 20 ml/(kg·h)
7. 抗凝剂，肝素的负荷剂量为 1000～3000IU 静脉滴注，维持剂量为 5～15 IU/(kg·h)；低分子肝素的负荷剂量为 15～25IU/kg，维持剂量为 5～10 IU/(kg·h)；局部枸橼酸抗凝时，在滤器前输注 4% 枸橼酸三钠（136 mmol/L），为了达到有效抗凝浓度，通常需要使滤器中的血清枸橼酸根浓度到达 4～6. mmol/L，在滤器后补充氯化钙或葡萄糖酸钙溶液以补充 CRRT 治疗时通过滤器清除的钙剂（CRRT 过程中，滤器后离子钙浓度应维持于 0.25-0.35 mmol/L[8]）。
CRRT治疗的参数设定（以体重70kg的AKI患者为例）[2]
第三步——监测管理和质量控制 [4]
➤监测管理
1. 选择合理的容量监测方法与指标：如临床表现、中心静脉压、中心静脉血氧饱和度、动静脉二氧化碳分压差等。至少 4～6 h（必要时每小时），并及时调整治疗目标及参数。
2. 溶质清除的监测：至少 24 h 监测血清中尿素氮（BUN）及超滤液中尿素氮（FUN）水平来评估 CRRT 时小分子物质的清除效果，从而动态调整治疗剂量。通过计算 FUN/BUN 来评估滤器有效性。
3. 电解质、酸碱平衡的监测：每 4～6 小时监测血清 K+，Na+，HCO3-水平，至少每 24 小时监测 Mg2+，P 水平，根据检测结果，及时调整置换液/透析液配方。
4. 凝血监测：根据不同的抗凝方式， 检测不同的指标。
表2 不同抗凝方式的凝血监测 [4]
➤质量控制 [9]
质量指标是质量控制的基础，需要符合重要性、科学性和可行性的原则，可归纳为结构性指标、过程性指标和结局性指标等 3 个基本要素。以下指标虽尚未得到询证医学的验证，但可作为 CRRT 质量控制的参考。
1. 结构性指标：体外循环寿命、血流量、滤器性能、团队培训
其中体外循环寿命是指从体外循环开始运行到体外回路凝血而终止治疗的时间。建议将 40% 以上的滤器寿命大于 40 h 作为评价标准。
2. 过程性指标：小溶质清除率（尿素氮和肌酐清除率）；溶质控制指标（治疗前后比值 ≤ 1）；治疗剂量/处方剂量（≥ 0.8）；有效治疗时间（≥ 20 h/d）；中断液体管理、导管感染、导管故障、方案依从性
其中小溶质清除率主要以尿素氮和肌酐的清除率为代表，主要受到 CRRT 治疗剂量、滤器性能和凝血的影响，主要反映 CRRT 的实际剂量。通过比较 0～24 h 血浆中尿素氮或肌酐浓度来进行评价，也可直接监测和计算。计算公式为
清除率（K）= 废液中肌酐 (或尿素氮) 浓度/血浆肌酐 (或尿素氮) 浓度×废液流量（QE）
3. 结局性指标：出血时间、深静脉血栓、导管相关血流感染、血小板减少、其他并发症
第四步——确定停机时间 [4]
肾脏的「需求-能力」失衡已被有效纠正或达到预期，可以考虑撤机；治疗目标已达成：尿量 ≥ 400 ml（未使用利尿剂）或尿量 ≥ 2330 ml（使用利尿剂），可停止 CRRT[6]；对需要多种器官支持治疗的患者撤离 CRRT 还需与其他治疗合并考虑。CRRT 在 ICU 中应用较为广泛且设备复杂，对工作环境和设备维护和操作者水平都有极高的要求。在治疗前应严格遵守各项适应证，仔细评估患者状态并设定合理的体液平衡界限。在操作时，严格遵守各项流程，时刻监测患者病情的变化，才能顺利、规范地完成治疗。
参考文献：
[1] Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004 Aug;8(4):R204-12. Epub 2004 May 24. Review.
[2] KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury, official journal of the international society of nephronlogy. 2012, 2 (1)
