透析导管感染的治疗(透析导管感染的治疗原则)

腹膜透析（腹透）是终末期肾病（ESRD）患者重要的肾脏替代治疗方法。

腹膜透析就是把一种被称为「腹透液」的特制液体通过一条「腹透管」灌进腹腔里，利用人体自身的腹膜交换功能，把血液中的毒素和多余水分排到腹透液里，然后放出腹透液。

一般每日应进行 3-4 次。这种透析方式无需依赖机器，操作简便，可以在家里进行，由患者或家属进行操作。而且，腹膜透析能够最大限度地保留「残存」的肾功能。

图 1. 腹膜透析

我国的大型腹透中心在腹透技术存活率、患者存活率、腹膜炎发生率等评价腹透技术质量的关键指标上都已居世界高水平。

腹透导管是腹透患者的生命线，选择合适的置管位置，使用正确的置管方式，建立成功的透析通路，是保证腹膜透析长期顺利进行的关键环节。

导管的选择

腹透导管：其结构包括侧孔、涤纶套和不能透过 X 线的标记线。腹透导管全长 32-42 cm，内径 0.25-0.30 cm，带 2 个涤纶套。

目前国内临床常用的腹透导管有以下 4 种：

1. Tenckhoff 直管：为目前国内外应用最广泛的长期腹透导管（图 2-1）。2 个涤纶套将导管分为 3 段，即腹外段（约长 10 cm）、皮下隧道段（约长 7 cm）及腹内段（约长 15 cm）。

2. Tenckhoff 卷曲管（curled Tenckhoff catheter）：腹内段末端卷曲，卷曲段长度 18.5 cm。导管末端有多个小孔，便于腹透液流入和流出（图 2-2）。

3. 鹅颈直管：导管的皮下段存在永久性弯曲，以预防浅层涤纶套外露且使出口方向向下以减少出口处感染的机会（图 2-3）。

4. 鹅颈卷曲管：鹅颈管的基础上，腹内段末端卷曲（图 2-4）

图 2. 1 Tenckhoff 直管，2 Tenckhoff 卷曲管，3 鹅颈直管，4 鹅颈卷曲管

目前，尚缺乏大样本的前瞻性、随机对照研究显示一种管明显优于另一种管。我国的研究显示，卷曲管在减少导管相关并发症方面未见显著优势。

置管方式的选择

维持性腹透置管方式有 3 种：直视手术切开法置管、腹膜镜法置管和盲穿法置管。

目前我国的主要腹膜透析中心多采用直视手术切开法置管。

1. 手术切开法：该置管方法确切可靠，并发症少，适用于绝大多数拟行腹透的患者。

图 3. 手术切开法腹膜透析导管置入常规流程

2. 腹腔镜法置管：该方法是在全身麻醉的配合下，通过腹腔镜技术置入腹透管。可耐受全身麻醉的拟行手术切开置管患者均可考虑采用腹腔镜置管，但因依赖全身麻醉和腹腔镜技术、费用高，更适合有既往腹部手术史、需同时行腹部探查和粘连松解等的患者。

该方法采用一个细的套针插入套管，外覆盖螺旋形的 Quill 导管鞘，在可视的情况下把整个套管系统插入到理想的位置，退出套管针，仅留下 Quill 导管鞘以引导透析导管到达选择好的位置，建立隧道，把涤纶套置于肌肉中。

3. 盲穿法置管：该方法可在床边进行，快速经济，适用于紧急情况下的短期腹透患者。

盲穿法根据修订的 Seldinger 技术来操作，使用 Tenckhoff 套管针、导丝和管鞘系统进行操作，在不可视的情况下将导管插入腹腔，深涤纶套仅放置于腹部肌肉组织之外。

由于该方法风险较大，易出现出血、内脏损伤及渗漏，目前已很少使用。

手术切开法置管术中、术后注意事项

1. 注意在手术过程中检查导管通畅性和引流情况。

2. 涤纶套位置、皮下隧道和出口点的构建。

3. 术后注意保持患者大便通畅，避免床上屈膝、深蹲等动作，鼓励年轻及体质较好患者在术后早期下床活动，有利于减少腹膜透析液引流不畅的发生。

4. 术后导管应注意固定良好，避免牵拉，以利于导管出口处的愈合，减少渗漏及导管相关感染的发生。

5. 避免术后频繁换药，但遇渗液、感染或卫生条件不良时，应严格按照无菌要求操作，加强换药。

6. 开始透析的时机建议：患者病情许可时，在腹膜透析置管 2 周后开始腹透治疗，以利手术伤口的愈合。若患者病情紧急，需要手术后立即开始透析治疗者，建议透析从小剂量、卧位治疗开始，根据患者情况再逐渐增加剂量。