脊柱神经受损治疗期(脊神经损伤的有效治疗期限)

　　“出现颈部脊髓损伤，什么时候做手术呢?手术后恢复怎么样呢?”这个问题可以说是患者和医生共同关注的问题。颈部脊髓损伤是一种非常严重的损伤，不及时处理，常会造成患者残疾，甚至死亡。

　　目前，脊髓损伤的手术时机建议：越早越好!从理论上讲，脊髓损伤早期进行手术可提供减压、稳定的环境，避免再次损伤等好处。有许多文献认为，损伤后24小时以内手术，神经功能恢复得比较好。但24小时时间比较宽泛，关于手术减压的最佳时间目前还没有确定。

　　1、最佳手术时机4-9小时?

　　近日，发布在2020年5月《JNS Spine》的一篇名为“Window of opportunity for surgical decompression in patients with acute traumatic cervical spinal cord injury”(急性外伤性颈脊髓损伤患者手术减压的机会之窗)的文章，作者报告了急性创伤性颈脊髓损伤24小时内手术减压时机对重要神经恢复的影响，并使用ROC分析估计了手术减压的最佳时间窗，发现对于急性创伤性颈脊髓损伤和AIS分级A-C的患者，手术减压的最佳时机是在损伤后4-9小时内。由于目前手术减压的最佳时间窗口尚未明确，因此本项研究十分重要。

　　详细内容，我们一起来看看：

　　目的：探讨急性创伤性颈脊髓损伤患者在伤后24小时内进行手术减压的最佳时机。

　　方法：连续对颈椎骨折和/或脱位患者采用美国脊柱损伤协会(AIS)A-C级评定标准，采用受试者工作特征曲线 (ROC曲线)分析，确定急性创伤性颈脊髓损伤术后24小时内进行手术减压治疗的最佳时机，以获得神经功能的恢复至少两个AIS等级。多变量逻辑回归分析显示神经功能恢复与手术减压发生时间、椎管受累程度(SCC)和损伤严重程度的关系。

　　结果：在64位患者中，手术减压获得显著神经功能改善的最佳时机是损伤后4小时内(95%置信区间在4-9小时)。延迟从损伤到手术减压的时间或椎管受累程度增加，会大大降低明显改善神经系统的可能性。由于与椎管受累程度有很强的相关性，损伤的严重程度是神经恢复的一个极为重要的预测因子。

　　结论：这些研究结果表明，对于急性创伤性颈脊髓损伤和AIS分级A-C的患者，手术减压的最佳时机是在损伤后4-9小时内，这取决于椎管受累程度和损伤的严重程度。还需要进一步的研究来更好地了解这些患者手术减压的时间、损伤严重程度和椎管受累程度之间的相互关系。

　　文中图表显示：急性创伤性颈脊髓损伤后24小时内手术减压的患者，术后6个月AIS等级的恢复情况。我们可以在图中明显观察到，损伤后4-9小时手术减压的患者，AIS等级恢复更好。

　　2、24小时内手术最佳?

　　2012年发表在《PLoS one》的“Early versus Delayed Decompression for Traumatic Cervical Spinal Cord Injury: Results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS)”(外伤性颈脊髓损伤早期减压与延迟减压对比：急性脊髓损伤手术时机的研究结果)，文中研究了脊髓损伤手术时机的问题。这篇文章是美国脊柱创伤学组关于脊髓损伤24小时内减压的多中心、前瞻性研究，取样313例病例，早期24小时减压的患者其中18.9%的术后神经功能(AIS)等级至少提高了2级，而晚期手术组只有8.8%。

　　有令人信服的临床前证据表明，脊髓损伤(SCI)早期减压可改善神经系统的预后。然而，急性脊髓损伤患者早期手术减压的效果仍不确定。本次目的是评估创伤性颈脊髓损伤后早期(伤后<24小时)与晚期(伤后≥24小时)减压手术的相对有效性。

　　结论：脊髓损伤后前24小时减压可以安全进行，与改善神经功能预后有关，随访6个月后AIS至少改善2级。

　　图中明确表示：早期(24小时内)进行手术减压的创伤性颈脊髓损伤患者术后6个月的AIS等级明显比晚手术患者好。

　　3、脊髓中央管损伤综合征的最佳手术时间

　　还有一类常见的不完全性颈脊髓损伤——脊髓中央管损伤综合征，它是脊髓损伤的特殊类型，也是颈椎脊髓损伤最常见的类型。

　　根据发布在2017年《NEUROSURGERY》的“Optimal Timing of Surgical Decompression for Acute Traumatic Central Cord Syndrome: A Systematic Review of the Literature”(系统文献回顾急性创伤性脊髓中央管损伤综合征手术减压时机的选择)。

　　外伤性中央脊髓综合征(TCCS)是一种不完全的脊髓损伤，表现为上肢比下肢更明显的无力、不同程度的感觉丧失、不同程度的膀胱功能、肠道功能和性功能障碍。TCCS手术的最佳时机仍有争议。

　　结论：TCCS损伤后24小时内手术是安全有效的。虽然没有足够的证据提供早期手术(<24小时)的明确建议，但最好在第一次入院时和受伤后2周内手术。

　　文中提出，根据以往文献内容表明急性创伤性脊髓中央管损伤综合征(ATCCS)患者在损伤后24小时内早期手术是安全的，且神经功能恢复要比晚期手术患者好，并发症几率也更低。但受伤24小时内手术对于医疗机构水平要求较高，并且费用增高，给一些患者带来经济压力。中等等级证据文献支持2周内手术患者术后JOA评分优于2周后手术患者。因此仍推荐ATCCS患者2周内行手术治疗。同时需要注意，目前文献均无高等级证据文献，以后还需对于ATCCS患者手术时机问题进行前瞻随机额对照研究。

　　参考文献：

　　[1] Marko Jug, Nataša Kejžar, Matej Cimerman, et al. Window of opportunity for surgical decompression in patients with acute traumatic cervical spinal cord injury[J]. Neurosurg Spine,2020,32:633-641

　　[2] Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, Singh A, Cadotte DW, et al. Early versus Delayed Decompression for Traumatic Cervical Spinal Cord Injury:Results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS) [J]. PLoS ONE, 2012,7(2): e32037

　　[3] Karen K. Anderson, BSc, et al.Optimal Timing of Surgical Decompression for Acute Traumatic Central Cord Syndrome: A Systematic Review of the Literature [J]. Neurosurgery,2015,77:S15–S32