右心功能不全的治疗(右心功能不全的治疗原则)

&1 麻醉前用药

Ж主要目的

解除患者对手术的焦虑、紧张情绪。

Ж用药原则

应根据患者的心脏病类型、病理生理改变、心功能状态等因素综合考虑选择合适的药物。

高血压、冠心病患者应酌量增加手术前用药量。

心功能差的患者术前用药应减量，可考虑入手术室开放静脉，监护吸氧情况下静脉滴定使用小剂量咪达唑仑和/或吗啡。

Ж常用的药物

1）苯二氮草类药：

咪达唑仑，

7.5mg，术前2小时，口服

0.05～0.075mg/kg，术前30分钟，肌内注射。

作用：镇静

2）哌替啶1mg/kg(或吗啡0.lmg/kg)加氟哌利多2.5～5mg，肌肉注射，作用：以缓和气管插管时的应激反应。

3）中枢作用的α2肾上腺素能受体激动剂

可乐定，5ug/kg，术前1.5小时，口服

作用：具有抗焦虑、镇静、镇痛、止吐、减少唾液腺分泌和稳定血流动力学作用。

注意事项：心力衰竭、低血容量、房室传导阻滞或窦房结功能不全患者则不宜使用。

&2 术前准备和监测

Ж原则

应该依据患者心脏病变状况、手术类型、创伤大小及时间、急诊或择期手术、监测装备、技术水平、有否SICU供术后监测治疗以及成本效益分析而采取不同的监测项目。

Ж一般心脏病患者心功能良好，进行中、低危择期手术：

常规标准监测，包括无创血压、脉搏、血氧饱和度、连续心电图以及呼吸功能监测。

冠心病患者应常规开启II导联和V5导联的心电图和ST段监测。

动脉血气分析、pH、血液生化和电解质测定。

Ж病情较重患者或一般心脏病患者施行高危手术

常规标准监测

有创动脉压和中心静脉压监测

尿量监测

体温监测

动脉血气分析、pH、血液生化和电解质测定。

Ж严重心功能不全或心脏病变严重，特别是左、右侧心脏功能损害程度不明确

常规标准监测

有创动脉压和中心静脉压监测

尿量监测

体温监测

置入肺动脉导管进行肺动脉压、肺毛细血管楔压和心输出量的监测，

动脉血气分析、pH、血液生化和电解质测定。

Ж新的监测手段

原理：根据呼吸变异导致的动脉压和脉搏波形的变化来预测患者对液体治疗的反应性以及估计心功能状态的动态血流动力学参数

动脉压变异(pulse-pressure variations，PPVs)

脉搏氧体表描记图波形幅度变异(respiratory variation in the plethysmographic waveform amplitude，ΔPOP)

每搏输出量变异(stroke volume variation，SVV)

脉搏灌注变异指数(pleth variation index，PVI)等

基于胸腔电生物阻抗法(thoracic electrical bioimpedance，TEB)的无创心功能监测

基于动脉压的连续心输出量(FloTrac/VigileoTM)

作用：对心功能较差的心血管疾病患者的麻醉实施具有指导作用

经食管超声心动图(TEE)

监测指标：心室舒张末期内径大小改变、收缩舒张功能、心肌节段性运动障碍和急性、慢性瓣膜病变

作用：对术中急性血流动力学改变的快速判断。

参考书

《现代麻醉学》